Selvmord hos pasienter behandlet i psykisk helsevern

Meldeplikten

I Norge har vi ikke et personidentifiserbart register over selvmord begått av pasienter innskrevet i psykisk helsevern. Men vi har en meldeplikt for dødsfall og for betydelige personskader som er voldt i forbindelse med ytelse av helsehjelp eller mangel på ytelse av helsehjelp jf. § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven (5).

I rundskriv I-54/2000 (6) fra Helse- og omsorgsdepartementet er det presisert at alle dødsfall som skyldes ulykker eller selvmord, samt alvorlige personskader, skal meldes til Helsetilsynet i fylket (tidligere Fylkeslegen). Ved selvmord eller mistanke om selvmord skal det krysses av på meldeskjemaet for unaturlig død. Del 1 av skjemaet fylles ut av melder, del 2 av avdelingsledelsen (årsaksforhold, forebygging), del 3 av virksomhetens kvalitetsutvalg, og del 4 av Helsetilsynet i fylket. Alle slike meldinger samles til en nasjonal oversikt i en database (Meldesentralen) som administreres av Statens helsetilsyn. Med dette kan Statens helsetilsyn få oversikt over områder med risiko for svikt, samt hvordan virksomhetene forholder seg til uønskede hendelser. Hovedhensikten med meldeplikten er å avklare bakgrunnen for uønskede hendelser og å forebygge at tilsvarende hendelser skjer igjen.

Dersom opplysningene i meldingen gir grunn til å tro at det kan foreligge brudd på helselovgivningen, vil Helsetilsynet i fylket opprette tilsynssak og innhente den informasjon som er nødvendig for tilstrekkelig opplysning av saken. Dersom Helsetilsynet i fylket mottar en klage fra pårørende, henvendelse fra politi eller Rettsmedisinsk institutt o.a, vil det være behov for å innhente informasjon fra de involverte parter, og det vil vanligvis bli opprettet tilsynssak.

Tilsynssaken vurderes opp mot spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om helsetjenestens plikt til å yte forsvarlig tjeneste (5) og helsepersonelloven § 4 om forsvarlig yrkesutøvelse (7). Annet regelverk (f.eks. forskrift om pasientjournal (8) kan også være aktuelt som vurderingsgrunnlag. Dersom det i tilsynssaken konkluderes med pliktbrudd fra virksomheten, avsluttes saken vanligvis av Helsetilsynet i fylket ved å påpeke pliktbruddet og be virksomheten om å gjennomgå og om nødvendig endre sine rutiner. Dersom det enkelte helsearbeider har begått pliktbrudd i henhold til forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, eventuelt i tillegg til systemsvikt, kan saken oversendes Statens helsetilsyn som vil vurdere administrativ reaksjon mot vedkommende.

Internasjonale studier viser at utilsiktede/uheldige hendelser kan skje i opptil 10 % av alle pasientopphold og medføre en dødelighet på ca. 5 %. Overført til norske forhold ville dette innebære ca. 80 000 uønskede hendelser og 4 000 unaturlige dødsfall per år (9). Meldesentralens årsrapport for 2005 viser totalt 1 902 meldinger om utilsiktede/uheldige hendelser, herunder 191 dødsfall (10). Det er derfor grunn til å mistenke en generell underrapportering, både av utilsiktede hendelser og av dødsfall. Det fremgår videre av Meldesentralens årsrapport at pe. 1.12. 2006 var det registrert 261 meldinger (14 %) som omhandlet hendelser fra 2005 innen psykisk helsevern. 165 av disse (63 %) gjaldt hendelser knyttet til selvpåførte skader, det vil si selvskading (n = 50), selvmordsforsøk (n = 51) og selvmord (n = 42), samt overdoser (n = 8) og andre forhold (n = 14) (10).

Hvorvidt den generelle underrapporteringen også gjelder for selvmord, har hittil vært ukjent. Statens helsetilsyn ønsket en oversikt over i hvilken grad slike hendelser ble meldt til Helsetilsynet i fylket, omfang og mulige årsaker til slike uønskede hendelser innen psykisk helsevern, samt å undersøke i hvilken grad virksomhetene bruker sine erfaringer i kvalitetsforbedrende tiltak. Vi ønsket videre å vurdere tilsynsmyndighetenes egen behandling av de innrapporterte eller innklagede selvmordssakene.

Metode og materiale

Statens helsetilsyn utarbeidet i 2005 et eget skjema for registrering av meldte og innrapporterte selvmord i psykisk helsevern. Vi ba Helsetilsynet i fylkene oversende det utfylte skjemaet og kopi av avslutningsbrev for hver selvmordssak som ble avsluttet i 2005 og 2006. Materialet omfatter således saker som er avsluttet hos tilsynsmyndighetene i løpet av disse to årene, uavhengig av når selvmordet skjedde eller når det ble rapportert til tilsynsmyndighetene.

Registreringsskjemaet besto av fire hovedpunkter: hvordan selvmordet ble meldt, pasientens status innen psykisk helsevern, den tilsynsmessige behandlingen av saken (herunder om institusjonen hadde foretatt kvalitetsforbedrende tiltak etter hendelsen) og den tilsynsmessige avgjørelsen i saken. Vi definerte «selvmord under behandling i psykisk helsevern» som selvmord utført i løpet av institusjonsbehandling (frivillig, tvungen, under permisjon), under behandling poliklinisk/ved distriktspsykiatrisk senter (DPS), inntil to uker etter utskrivning fra døgnopphold eller poliklinisk behandling, samt pasienter på venteliste til behandling. Det ble ikke skilt mellom voksenpsykiatri og barne- og ungdomspsykiatri på registreringsskjemaet.

Underveis i registreringen ble det avdekket til dels store ulikheter ved tilsynsmyndighetenes håndtering av sakene på fylkesnivå. I 2006 oversendte derfor Statens helsetilsyn en foreløpig sjekkliste, utarbeidet i samarbeid med Seksjon for selvmordsforskning og -forebygging ved Universitetet i Oslo, for hva tilsynsmyndighetene bør vurdere i slike saker. Den foreløpige sjekklisten omhandlet hvordan og i hvilke situasjoner virksomheten skal utføre en helhetlig selvmordsrisikovurdering, kompetansekrav til den som foretar vurderingen, systemer og rutiner for journalføring, systemer for gradert overvåking og beskyttelse/sikring, opplæringssystemer, ivaretakelse av etterlatte, meldeplikt, kvalitetsutviklingsarbeid m.m.

Resultater

Diskusjon

I løpet av den aktuelle toårsperioden avsluttet tilsynsmyndighetene noen saker med hendelsesår 2003, men hovedtyngden av klagesakene/meldingene ble mottatt i 2004, 2005 og 2006. Undersøkelsen viste at ca. ett av fem selvmord som tilsynsmyndighetene ble kjent med i denne perioden, ikke ble rapportert i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Antall selvmord som Helsetilsynet i fylkene ikke på noen måte ble kjent med i den perioden vi undersøkte, er ikke kjent. Selvmordene som ikke ble meldt i henhold til lovverket, ble kjent for tilsynsmyndighetene gjennom usystematiske tilbakemeldinger i form av klager fra pårørende, meldinger fra offentlige myndigheter, mv., og det er grunn til å tro at dette er et minimumstall. Videre fant Walby og medarbeidere i en undersøkelse av alle selvmord i Oslo under innleggelse og i de tre første årene etter utskrivning at 20 % av selvmordene fant sted mens pasienten var formelt innlagt, de resterende 80 % i løpet av de neste årene, med en klar hovedvekt på det første året etter utskrivning (11). Selv om ikke alle disse pasientene nødvendigvis var i aktiv behandling, var det en betydelig overvekt av selvmord begått utenfor institusjon. Også andre studier rapporterer en høyere andel selvmord enn i vår undersøkelse (12). Det kan derfor være grunn til å tro at det totale antall selvmord som forekommer innen det psykiske helsevern er høyere enn hva som fremkommer i dette materialet, hvor meldingene fra døgnavdelingene utgjør nesten halvparten av tilfellene. Dette kan tyde på at meldekulturen er bedre ved døgninstitusjonene enn ved poliklinikker og distriktspsykiatriske sentre, på tross av at loven ikke skiller mellom disse behandlingsmodalitetene.

Tilsynsmyndighetene har i sin vurdering av selvmordssaker valgt å legge vekt på virksomhetenes ansvar for å sørge for forsvarlige opplæring i behandling av selvmordstruede pasienter, forsvarlige beskyttelsesrutiner, samhandlingsrutiner, journalføringsrutiner, mv. Hensikten med meldeplikten er ikke å bebreide den enkelte helsearbeider involvert i saken, men å sikre at virksomhetene bruker utilsiktede hendelser og unaturlige dødsfall i sitt interne kvalitetsutviklende arbeid.

Studien viste at svært få virksomheter brukte den enkelte hendelse til kvalitetsforbedrende tiltak, og at det ble avdekket til dels store mangler ved deres selvmordsforebyggende arbeid. Virksomhetene må være bevisst på den store selvmordsrisikoen hos mange av pasientene i psykisk helsevern. De må derfor etablere gode prosedyrer for å fange opp signaler og innrette forholdene rundt behandlingen i henhold til selvmordsrisikoen. Det foreligger omfattende og tilgjengelig informasjon om hvordan slikt forebyggende arbeid bør organiseres. Anbefalte rutiner for systematisk selvmordsforebyggende arbeid i somatiske sykehus, men også delvis gjeldende for den psykiatriske spesialisthelsetjenesten, har vært tilgjengelige fra 2001 (13). Nasjonale retningslinjer for tilsvarende arbeid i psykisk helsevern er utarbeidet av Sosial- og helsedirektoratet og har nylig vært til høring, og det foreligger norske kunnskapsoppsummeringer (14, 15). Seksjon for selvmordsforskning og -forebygging ved Universitetet i Oslo er nasjonalt kompetansesenter som driver både forskning, utdannings- og informasjonsvirksomhet. I tillegg er det er etablert flere regionale ressurssentre som kan bidra i virksomhetenes selvmordsforebyggende arbeid.

Statens helsetilsyn forventer således at virksomhetene innen psykisk helsevern benytter slik kunnskap i sitt selvmordsforebyggende arbeid, som bl.a. innebærer opplæring i hvordan en korrekt selvmordsrisikovurdering skal utføres, rutiner og systemer for journalføring, klare retningslinjer og prosedyrer for hvem som har ansvar for å gjøre slike vurderinger, mv. Vi forventer likeledes at alvorlige hendelser som selvmord rapporteres inn på korrekt vis, og at hendelsen brukes aktivt av virksomheten i sitt kvalitetsforbedrende arbeid.

Etter at denne studien ble avsluttet, har noen av virksomhetene gitt tilbakemeldinger på at de har opprettet nødvendige rutiner og systemer i sitt selvmordsforebyggende arbeid. Dessverre mottar vi jevnlig nye tilsynssaker som viser at det mange steder i Norge fortsatt finnes betydelige mangler ved virksomhetenes rutiner på dette området.

De geografiske forskjellene tyder på at meldekulturen varierer i ulike deler av landet. Det må imidlertid utvises forsiktighet i tolkningen av disse dataene, som ikke kan si noe om hvor mange suicid som gjennomføres i hvert fylke. Sentralitet, sosioøkonomiske forhold, geografisk plassering av psykiatriske behandlingsenheter mv. vil kunne innvirke på resultatene.

Helsetilsynet i de enkelte fylkene har liten felles oppfatning av hvordan selvmordsmeldingene skal følges opp tilsynsmessig. Sjekklisten som er utarbeidet av Statens helsetilsyn, vil være til hjelp for tilsynsmyndighetenes vurdering av de meldinger og klager som kommer til Helsetilsynet i fylkene og forventes å sikre en mer ensartet praksis. Statens helsetilsyn vil videre vurdere behovet for anbefalinger til Helsetilsynet i fylket vedrørende kriterier for opprettelse av tilsynssak på bakgrunn av en melding etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven.