Anders Hovland og medarbeidere omtaler en ung kvinne på 34 år som fikk påvist alvorlig koronarsykdom 15 år etter kurativ kjemoterapi og stråleterapi for Hodgkins lymfom. Overlevelsen ved Hodgkins lymfom har bedret seg dramatisk i løpet av de siste 20 – 30 årene. Ved tidlige stadier av sykdommen var det før vanlig å benytte tradisjonelt kappefelt som involverte bestråling mot alle lymfeknutestasjoner over diafragma. Hjertet var som regel inkludert og doser på 40 Gy eller mer ble benyttet. Forbedret prognose som følge av slik behandling viste seg dessverre å være ledsaget av langtidsbivirkninger som økt forekomst av sekundær malignitet, hypotyreose, redusert lungefunksjon og hjertesykdom.
Tre publikasjoner fra 2007 er med på å belyse sammenhengen mellom behandling for lymfom og utvikling av hjertesykdom. I en studie fra Stanford University i USA ble 294 pasienter som tidligere var strålebehandlet mot mediastinum for Hodgkins lymfom, screenet for koronarsykdom (1). Median tid fra behandling var 15 år. Man fant at forekomsten av stressindusert koronar iskemi og signifikant koronarsykdom var hyppigere enn forventet i denne populasjonen med gjennomsnittsalder på 42 år. I en nederlandsk studie undersøkte man insidens av kardiovaskulær sykdom hos 1 474 langtidsoverlevere med Hodgkins lymfom som var 40 år eller yngre på behandlingstidspunktet. Median oppfølgingstid var 18,7 år (2). Sammenliknet med normalpopulasjonen var det en 3 – 5 ganger økt insidens av både hjerteinfarkt og hjertesvikt, mest uttalt hos yngre pasienter. Der antracykliner var benyttet i tillegg til stråleterapi, var det en ytterligere økt risiko for hjertesvikt og klaffefeil, men ikke koronarsykdom. En britisk studie beskrev mortalitet som følge av hjerteinfarkt i en kohort på 7 033 pasienter behandlet for Hodgkins lymfom sammenliknet med normalpopulasjonen (3). En signifikant økt risiko for død av hjerteinfarkt vedvarte i opptil 25 år etter behandlingen og var assosiert med stråleterapi over diafragma og muligens også med gjennomgått behandling med antracykliner og vinkristin.
Det onkologiske fagmiljøet har over tid endret behandlingsopplegget for Hodgkins lymfom. Stråleterapi benyttes i mindre grad enn før, fortrinnsvis ved stadium I og IIA, og dosene er redusert til rundt 30 Gy. Feltene skreddersys rutinemessig slik at de kun involverer områder som er affisert av lymfom med marginer. Majoriteten av pasienter med tidlige stadier av Hodgkins lymfom mottar 2 – 4 kurer kjemoterapi før bestråling. Pasienter med utbredt sykdom behandles med 6 – 8 kurer kjemoterapi, de fleste bestråles ikke. Vi har med dette oppnådd en ytterligere forbedret terapieffekt og forhåpentligvis en reduksjon i langtidsbivirkninger. Det er viktig å være oppmerksom på at kardiologiske seneffekter av mediastinal bestråling også er en aktuell problemstilling ved non-Hodgkins lymfom og andre kreftformer. I Nasjonal handlingsplan for maligne lymfomer omtales diagnostikk og behandling, samt kontrollopplegg, oppfølging og rehabilitering. Handlingsplanen gjør bl.a. oppmerksom på faren for hjertesykdom etter stråleterapi mot mediastinum og anbefaler utredning hos spesialist ved symptomer på dette. Etter slik behandling bør det rutinemessig utføres en hjerteutredning ved ti års etterkontroll. Pasienthistorien som beskrives av Hovland og medarbeidere er en viktig påminnelse om at det er økt risiko for koronarsykdom hos pasienter som tidligere er bestrålt mot mediastinum.
