Hjerteinfarkt er en multifaktoriell sykdom, og nyere retningslinjer for forebygging inkluderer beregning av samlet risiko. Det er utviklet mange risikomodeller for kardiovaskulær sykdom (ramme 1) (1 – 6 ).
Ramme 1
Fakta om risikomodeller for kardiovaskulær sykdom og død
Hjerteinfarkt er en multifaktoriell sykdom, og retningslinjer for forebygging må baseres på beregning av samlet risiko
Det er utviklet mange risikofunksjoner for hjerte- og karsykdommer
En norsk risikoskår for hjerteinfarkt, Westlunds infarktskår (1 ), har vært brukt i de store hjerte- og karundersøkelsene i norske fylker helt siden Oslo-undersøkelsen i 1972, men er lite kjent internasjonalt
Risikomodeller basert på den amerikanske Framingham-studien dannet grunnlaget for europeiske retningslinjer for forebygging av koronar hjertesykdom i klinisk praksis 1994 og 1998 (2 – 4 ). Framingham-modeller anvendt på europeiske befolkninger har ofte vist en overestimering av risikoen både i befolkninger med lav og i befolkninger med høy kardiovaskulær dødelighet
Det europeiske SCORE-prosjektet (Systematic COronary Risk Evaluation) utviklet i 2003 risikofunksjoner for tiårs kardiovaskulær dødelighet basert på europeiske studier – én for områder med tradisjonelt lav dødelighet og én for områder med høy (5 ). Norge ble definert å tilhøre sistnevnte. Problemet med SCORE-tabellene er at de angir risikoen for kardiovaskulær dødelighet slik den var for 15 – 20 år siden. Nyere norske data har vist at SCOREs høyrisikofunksjon overestimerer dødeligheten i Norge og at mesteparten av den mannlige befolkning over 60 år vil bli definert som høyrisikoindivider som trenger forebyggende behandling. I de nylig oppdaterte europeiske retningslinjene inngår SCORE-tabellene supplert med tabell over relativ risiko (6 )
I denne artikkelen presenteres en ny risikomodell, NORRISK, tilpasset nåværende risikofaktornivå og dødelighetsnivå i Norge
Risikodiagrammet SCORE er inkludert i retningslinjene fra European Society of Cardiology fra 2003 (7 ). Diagrammet inngår også i de nylig oppdaterte retningslinjene (6 ), men denne gang supplert med en tabell over relativ risiko som et pedagogisk verktøy. SCORE-diagrammet anviser tiårs absolutt risiko for fatal kardiovaskulær sykdom basert på kjønn, alder, blodtrykk, serum-totalkolesterolnivå og røyking. Har en person en tiårsrisiko på 5 % eller mer, har han eller hun, ifølge retningslinjene, forhøyet risiko og bør følges opp med forebyggende tiltak.
Norsk Cardiologisk Selskap har ikke gitt sin tilslutning til de europeiske retningslinjene av 2003 (8 ). I Norge har dødeligheten av hjerte- og karsykdommer falt kraftig siden midten av 1970-årene (9 ), og vi har nylig vist at SCOREs høyrisikomodell overestimerer dødeligheten i nyere norske kohortstudier (10 , 11 ). I denne artikkelen presenteres en ny norsk risikomodell, NORRISK, justert til nåværende risikofaktorprofil og dødelighetsnivå. Den er basert på norske data og angir tiårsrisiko for fatale hendelser. Vi beregner andelen som kommer over grensen på 5 % og viser hvordan denne andelen endrer seg om vi endrer grensen for hva som er høy risiko.
Materiale og metode
Datagrunnlaget for NORRISK består av:
Alders- og kjønnsspesifikke nasjonale dødelighetsdata
Alders- og kjønnsspesifikke gjennomsnittsnivåer av risikofaktorene (risikofaktorprofilene)
Relative risikoer knyttet til de aktuelle risikofaktorene beregnet fra norske kohortstudier.
Vi benytter en tretrinns kalibreringsprosedyre for å beregne tiårsrisiko. Fremgangsmåten er detaljert beskrevet i et appendiks .
Dødelighetsrater for perioden 1999 – 2003 er hentet fra Statistisk sentralbyrå (9 ). ICD-kodene er de samme som ble benyttet i SCORE-prosjektet, og inkluderer alle dødsfall av aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom, inkludert plutselig død (5 ). Beregning av andelen som ikke dør i løpet av ti år, er vist i appendikset.
Risikofaktorprofilene er basert på de regionale helseundersøkelsene fra årene 2000 – 03 (Oslo: HUBRO; Oppland og Hedmark: OPPHED; Troms og Finnmark: TROFINN) (12 ). De ble gjennomført av Statens helseundersøkelser, senere Nasjonalt folkehelseinstitutt, i samarbeid med Oslo kommune og universitetene i Oslo og Tromsø. Beregningene ble gjort separat for menn og kvinner (appendikset).
Beregning av relative risikoer (detaljer i appendikset) er basert på dødelighetsoppfølging av norske kohorter – hjerte- og karundersøkelsene i 1985 – 88 i Finnmark, Sogn og Fjordane og Oppland, der personer i alderen 20 – 62 år var invitert, og hjerte- og karundersøkelsene i Nord-Trøndelag, Møre og Romsdal og Hordaland i 1989 – 92, der 65 – 67-åringer var invitert i forbindelse med 40-åringsundersøkelsene (13 , 14 ). Undersøkelsene ble gjennomført av Statens helseundersøkelser i samarbeid med fylkeslegene og med Universitetet i Tromsø.
Oppfølgingen av dødeligheten gjelder til og med 2002. Relativ risiko varierte noe, idet sammenhengen mellom risikofaktor og dødelighet avtok noe med økende alder. For kolesterolnivå varierte relativ risiko (RR) mellom 1,37 og 1,15 per 1 mmol/l økning i serum-kolesterolnivå mellom de yngste og eldste aldersgruppene. Vi har skjønnsmessig brukt RR = 1,25. Samme fremgangsmåte er benyttet for systolisk blodtrykk (RR per 1 mm Hg på 1,020) og røyking (RR = 2 for røykere versus ikke-røykere). Vi har også beregnet relativ risiko for ulike kombinasjoner av risikofaktorer på samme måte som i de nylig oppdaterte europeiske retningslinjene (6 ). For å se hvordan valg av relativ risiko påvirker resultatene har vi gjort sensitivitetsanalyser ved å variere disse med ± 15 %.
For utvalgte verdier for tiårsrisiko har vi beregnet hvilke kombinasjoner av systolisk blodtrykk og totalkolesterolnivå som gir disse risikoverdiene i henhold til NORRISK-modellen. Dette presenteres i figurer for menn og kvinner, for røykere og ikke-røykere og ved ulik alder.
Metoden forutsetter at personer med gjennomsnittlig nivå på de viktigste kardiovaskulære risikofaktorene følger de nasjonale dødelighetsratene. For å undersøke om dette stemmer har vi beregnet hvor stor andel som forventes å dø av kardiovaskulær sykdom i løpet av ti år ved å anvende NORRISK-modellen på deltakerne i de store helseundersøkelsene fra 2000 – 03. Vi sammenliknet dette med beregnet tiårsdødelighet i befolkningen, basert på de aldersspesifikke gjennomsnittlige dødelighetsratene fra Statistisk sentralbyrå (9 ). Vi har også sammenstilt resultatene med SCORE-beregninger fra et tidligere arbeid (10 ).
Resultater
Presentasjon av NORRISK
De aller færreste under 65 år dør av hjerte- og karsykdom i løpet av en tiårsperiode (tab 1). Disse andelene er beregnet ut fra dødelighetsrater hentet fra dødsårsaksregisteret i Statistisk sentralbyrå og inngår i utviklingen av NORRISK-modellen.
Tabell 1 Andel (%) som ikke dør av aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom i løpet av ti år for norske menn og kvinner i de aktuelle aldersgrupper beregnet fra årsaksspesifikke dødelighetsrater (9)
Alder (år)
Menn
Kvinner
40
99,6
99,9
50
98,4
99,5
55
97,2
99,1
60
94,7
98,1
65
90,3
95,9
Tiårsrisiko for kardiovaskulær død som funksjon av systolisk blodtrykk og serum-totalkolesterolnivå for menn og kvinner, røykere og ikke-røykere og ved ulik alder er vist i figur 1. I figuren er det linjer for fast definerte verdier av tiårsrisiko, og linjer med samme farge indikerer samme risiko. Vi har lagt inn linjer for tiårsrisiko på 1 %, 2 %, 4 %, 5 %, 8 %, 16 % og 32 %. Grenseverdien på 5 % er angitt med rødt. For eksempel vil en kvinne på 60 år som røyker og har et systolisk blodtrykk på 150 mm Hg og et serum-kolesterolnivå på 6 mmol/l ha en beregnet risiko på 4 % for å dø av kardiovaskulær sykdom i løpet av de neste ti år. Kombinasjonen av et systolisk blodtrykk på 125 mm Hg og et serum-kolesterolnivå på 8 mmol/l gir samme tiårsrisiko.
Figur 1 Beregnet tiårsrisiko for å dø av aterosklerotisk hjerte- og karsykdom i henhold til NORRISK-modellen. Rød linje angir en tiårsrisiko på 5 %. De andre linjene angir en tiårsrisiko på 1 %, 2 %, 4 %, 8 %, 16 % og 32 %
Personer som har forhøyede verdier for flere risikofaktorer kan ha en risiko som er mange ganger høyere enn en person med optimale verdier (tab 2).
Tabell 2 NORRISK: Relativ risiko for kardiovaskulær død i forhold til personer med optimale risikofaktorer (systolisk blodtrykk = 120 mm Hg, kolesterolnivå = 4 mmol/l og ikke-røyker)
Systolisk blodtrykk (mm Hg)
Ikke-røykere
Røykere
Kolesterolnivå (mmol/l)
Kolesterolnivå (mmol/l)
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
180
3
4
5
6
8
7
8
10
13
16
160
2
3
3
4
5
4
6
7
9
11
140
1
2
2
3
4
3
4
5
6
7
120
1
1
2
2
2
2
3
3
4
5
Sammenlikning med SCORE og med nasjonale dødelighetsrater
Anvendelse av NORRISK-modellen på 40 og 60 år gamle menn og kvinner i de siste helseundersøkelsene (2000 – 03) gir en predikert tiårs kardiovaskulær dødelighet som ligger litt over tiårsdødeligheten beregnet ut fra nasjonale dødelighetsrater for samme periode (tab 3). NORRISK ligger betydelige lavere enn SCOREs høyrisikomodell og litt høyere enn SCOREs lavrisikomodell, unntatt for kvinner på 40 år, der NORRISK ligger høyest. Sensitivitetsanalyser ved variasjon av relative risikoer 15 % opp og ned gir liten endring i gjennomsnittsrisiko.
Tabell 3 Predikert tiårs kardiovaskulær dødelighet (%) i Norge basert på risikofaktornivået i helseundersøkelser 2000 – 03, beregnet ved SCOREs høyrisiko- og lavrisikomodell og NORRISK sammenliknet med beregnet tiårsdødelighet basert på nasjonale gjennomsnittlige dødelighetsrater. Sensitivitetsanalyser (lav/høy) med effektestimater 15 % lavere/høyere enn anvendt i NORRISK
Alder (år)¹
N
SCORE
NORRISK
Beregnet dødelighet 1999 – 2003²
Høyrisiko²
Lavrisiko²
Estimat
Sensitivitetsanalyser
Lav
Høy
Menn
40
1 752
0,79
0,39
0,51
0,49
0,53
0,44
60
2 170
8,47
4,63
6,20
5,95
6,49
5,35
Kvinner
40
2 211
0,09
0,06
0,12
0,11
0,12
0,11
60
2 073
3,12
2,04
2,32
2,20
2,47
1,87
[i]
Andel med høy risiko
Alderen spiller en stor rolle for risikoen. Nesten ingen under 50 år har en tiårs kardiovaskulær dødsrisiko på over 5 %, mens nesten alle mannlige røykere på 60 år går over grensen (tab 4).
Tabell 4 Estimert andel med tiårsrisiko ≥ 5 % i norske helseundersøkelser fra 2000 – 03 med NORRISK
Alder (år)¹
Ikke-røyker
Røyker
Totalt
N
Prosentandel ≥ 5 %
N
Prosentandel ≥ 5 %
N
Prosentandel ≥ 5 %
Menn
40 – 41
2 396
0,0
1 176
0,0
3 572
0,0
45 – 46
2 357
0,0
1 229
0,4
3 586
0,1
59 – 61
3 175
40,0
1 193
89,2
4 368
53,4
Kvinner
40 – 41
2 863
0,0
1 564
0,0
4 427
0,0
45 – 46
2 735
0,0
1 622
0,0
4 357
0,0
59 – 61
3 465
2,2
1 282
19,3
4 747
6,8
[i]
Sensitivitetsanalyser ved en variasjon i relativ risiko på ± 15 % gir en variasjon i andelen over 5 %-grensen fra 4,2 % til 9,8 % hos kvinner i alderen 59 – 61 år, sammenliknet med basisestimatet på 6,8 %. I de andre gruppene er det minimale forskjeller mellom høyt og lavt alternativ (ikke vist).
Grensen for høy risiko – 5 % – er satt mer eller mindre vilkårlig. Ett alternativ er å benytte forskjellige grenser i ulike aldersgrupper (fig 2). Hvis man øker grensen til 8 %, vil andelen personer over grenseverdien synke fra 53 % til 23 % hos 60-årige menn. Ved å senke grensen i yngre aldersgrupper til f.eks. 2 % vil 0,4 % av 40-årige menn og 9,8 % av menn på 45 – 46 år komme over grensen, sammenliknet med 0,0 % og 0,1 % ved en 5 %-grense. Ingen 40-årige kvinner og bare 0,2 % av 45-årige kvinner vil ha en tiårsrisiko på over 2 %. Selv med en risikogrense på 1 % hos kvinner vil nesten ingen 40-åringer og kun 1 % av 45-åringene komme over.
Figur 2 Beregnet andel over ulike grenser for tiårsrisiko for å dø av aterosklerotisk hjerte- og karsykdom ifølge NORRISK-modellen, basert på befolkningsundersøkelsene i Oslo, Oppland, Hedmark, Troms og Finnmark for årene 2000 – 03
Diskusjon
En ny risikomodell for dødelighet av hjerte- og karsykdommer er presentert. Den er kalibrert til dagens dødelighetsnivå og passer bedre enn SCORE-modellen for norske forhold i dag. Men bare nye kohortstudier vil vise om vi har fordelt risikoen riktig på de ulike risikonivåene.
Flere land har utviklet egne SCORE-diagrammer justert til nasjonale forhold (15 ). NORRISK avviker fra disse ved at vi har benyttet relative risikoer fra norske kohortstudier, de andre har benyttet relative risikoer fra SCORE-databasen.
NORRISK har det samme dilemmaet som SCORE – det er en sterk effekt av alder. Nesten ingen under 50 år har over 5 % risiko for å dø av hjerte- og karsykdom innen ti år. For aldersgruppen 59 – 61 år hadde 53 % av mennene en predikert risiko på over 5 %, og dette gjaldt nesten alle mannlige røykere i denne alderen. Konsekvensen av å sette grensen for høy risiko ved 5 % er at en stor andel av den mannlige befolkning over 60 år vil bli definert som høyrisikoindivider også når vi bruker NORRISK. Et alternativ er å bruke ulike grenser i ulike aldersgrupper. Ved å høyne grensen til 8 % vil andelen personer over grenseverdien synke til 23 % blant 60-årige menn. Selv om vi senker grensen til 2 % eller 1 % i yngre aldersgrupper, vil nesten ingen kvinner under 50 år fanges opp. Dette avspeiler at det hos yngre kvinner uten kjent hjerte- og karsykdom er en svært lav tiårs dødsrisiko.
Alle funksjoner for å beregne absolutt risiko har det dilemmaet at unge personer med høy relativ risiko, men fortsatt lav absolutt risiko ikke fanges opp. De europeiske retningslinjene av 2003 foreslo å fremskrive alderen til 60 år for yngre personer og deretter lese av risikoen (7 ). Slik vil man kunne se hvordan risikoen for denne pasienten vil utvikle seg i fremtiden. Denne løsningen er omdiskutert og vil kunne medføre overbehandling av mennesker i yngre aldersgrupper (8 ). I de nylig oppdaterte europeiske retningslinjene har man supplert SCORE-diagrammene med et diagram over relativ risiko (6 ) til bruk som et pedagogisk verktøy spesielt overfor personer med lav absolutt risiko, men høy relativ risiko i forhold til sin aldersgruppe. Vi har derfor valgt å gjøre det samme for NORRISK. Relativ risiko i denne modellen er litt høyere enn for SCORE-modellen, men mønsteret er det samme. I Norge har man brukt Westlunds risikoskår i de store hjerte- og karundersøkelsene siden 1972 (1 ). Den estimerer relativ risiko. Ved å bruke denne skåren kan man finne personer med høy relativ risiko i forhold til sin egen aldersgruppe. Denne risikoskåren er lite kjent internasjonalt, men kan være et alternativ til modeller basert på absolutt risiko.
Et alternativ er å vurdere vunne leveår. Yngre personer har generelt lav tiårsrisiko, men hvert dødsfall hos en ung person er forbundet med mange flere tapte leveår enn et dødsfall i høyere alder. Dette taler også mot ensidig å legge vekt på absolutt risiko. Det å bli eldre innebærer i seg selv en sterk økning i risiko. Det er en avveining hvordan man skal gjøre en fornuftig grenseoppgang mellom normal aldring og høy kardiovaskulær risiko.
Endepunktet for NORRISK er en fatal hjerte- og karhendelse. Sannsynligheten for et ikke-fatalt infarkt øker ikke så sterkt med stigende alder som dødeligheten gjør. Det er fordi dødeligheten (letaliteten) av hjerteinfarkt øker med alderen (16 ). Yngre menn og kvinner kan ha økt risiko for ikke-fatalt infarkt selv om dødeligheten er svært lav. Det er mulig at en modell for både ikke-fatale og fatale endepunkter bedre fanger opp yngre kvinner med forhøyet risiko for infarkt, men vi mangler foreløpig norske data for å kunne utvikle en slik modell.
Tidligere europeiske retningslinjer inkluderte et risikodiagram basert på Framingham-data (2 – 4 ), der både morbiditet og mortalitet inngår som endepunkter. Det er dokumentert at Framingham-modellen, som er basert på amerikanske data, overestimerer koronar risiko i både høy- og lavrisikopopulasjoner i Europa (5 ). Videre er det problematisk at de ikke-fatale endepunktene som er benyttet i Framingham-studien avviker fra endepunkter brukt i de fleste andre kohortstudier og kliniske studier. Definisjonen av endepunkter og manglende lokale data gjør det vanskelig å justere den modellen til bruk i europeiske land, inkludert Norge.
Framingham-modellene inkluderer både LDL- og HDL-kolesterolnivå samt diabetes. Originalpresentasjonen av SCORE viste imidlertid at inklusjon av totalkolesterol-HDL-ratio i stedet for kun totalkolesterol ikke ga store forskjeller i risikoprediksjon (5 ). Vi holder parallelt på med et arbeid (upublisert) hvor vi både anvender SCORE-modellen basert på totalkolesterol og modellen som inkluderer ratioen totalkolesterol : HDL-kolesterol. Det ser ut til at risikoestimatene blir nokså like for nordmenn med de to modellene, men for en del innvandrergrupper blir estimatene høyere med modellen som inkluderer totalkolesterol-HDL-ratioen. Det gjenstår imidlertid å se hvilken av de to modellene, med og uten HDL-kolesterolnivå, som gir best prediksjoner i forhold til observert dødelighet. Når det gjelder diabetikere, anslås det i de siste retningslinjene at risikoen grovt sett kan anses som tre ganger høyere for menn og fem ganger høyere for kvinner i forhold til den angitte risiko i diagrammet (6 ). Dette kan trekkes inn også ved bruk av NORRISK. På den annen side skal alle personer med hjerte- og karsykdom eller diabetes uansett følges opp av lege. NORRISK-diagrammet gjelder først og fremst asymptomatiske personer uten kjent hjerte- og karsykdom eller diabetes.
Norske studier har vist at majoriteten av voksne menn og kvinner vil være høyrisikoindivider dersom man strengt følger de europeiske retningslinjene fra 2003, inkludert høyrisikoversjonen av SCORE-diagrammet med aldersprojeksjon (17 – 20 ). Andelen med en tiårsrisiko på over 5 % er betydelig lavere med NORRISK, men vil fortsatt være svært høy i enkelte grupper – eksempelvis nær 90 % hos 60-årige menn som røyker.
Hjerte- og karsykdommer representerer fortsatt de viktigste dødsårsakene i Norge (9 ). Forebygging er svært ressurskrevende. Både for den enkelte, for helsevesenet og for myndighetene er det viktig å vite hvor ressursene helst bør settes inn. Kunnskap om den faktiske sykdoms- og dødsrisiko ved ulike nivåer av kardiovaskulære risikofaktorer inngår i beslutningsgrunnlaget for forebyggende tiltak. Det er ikke avgjort hvilken modell for risikoberegning som skal anbefales i klinisk praksis i Norge. Den nye risikomodellen, NORRISK, er et alternativ.
