Et godt seksualliv med opplevelse av glede og tilfredsstillelse ved fysisk intimitet, er avhengig av et velfungerende sentralt og perifert nervesystem. Afferente impulser fra genitalia, hud, hørsel, syn og smak samt fantasier blir ledet til sentrale, midtlinjenære og temporale strukturer i hjernen (fig 1). Kontrollen av seksuell atferd, den bevisste opplevelse av seksuell glede og orgasme er lokalisert til disse områder av cerebrum. Efferente baner fra de samme områdene utløser ereksjon og ejakulasjon.
Figur 1 Forenklet oversikt over perifere nerver og sentrale nivåer av betydning for den nevrogene kontroll av seksualfunksjonene hos menn. Viktige områder i hjernen er lokalisert i temporallappene, rundt synsnervekrysningen og i veggen til tredje ventrikkel. Sympatiske nerver forbindes med medulla i høyde med Th10 – 12, parasympatiske i høyde med S2 – 4. Figurene 1 – 3 er modifisert fra (1 ), gjengitt med tillatelse
Lesjoner i ryggmargen skyldes i de fleste tilfeller traumer. Trafikkulykker, arbeidsuhell og idrettsskader med columnafrakturer er vanligste årsak. Sjeldnere årsaker er sekveler etter myelitt, medullære tumorer og tromboser eller blødninger. I Norge regner vi med rundt 70 nye tilfeller per år. Komplikasjoner inntrer oftest i løpet av de første to år etter skaden og hyppigere og mer alvorlig jo høyere skaden sitter i medulla. Etter to år er dødeligheten bare ubetydelig høyere enn i befolkningen generelt. Vi må regne med at det lever 2 000 – 3 000 ryggmargsskadede i Norge. Ikke sjelden er skadene forbundet med risikoatferd, noe som gjør at dette i det vesentlige dreier seg om menn skadet i forholdsvis ung alder.
Multippel sklerose rammer kvinner dobbelt så ofte som menn. Svært ofte har disse pasientene symptomer og funn som skyldes medullære plakk. Sykdommen er relativt hyppig i Norge. Derfor vil det være omtrent like mange menn med multippel sklerose som med traumatisk ryggmargsskade med de samme seksuelle dysfunksjoner som følge av ryggmargsaffeksjon (1 – 3 ).
Skader i ryggmaren vil kunne gi forstyrrelser i varierende grad av følgende seksualfunksjoner: libido, ereksjon, orgasme, ejakulasjon og fertilitet. I tillegg har pasientene som regel også problemer med vannlating og analfunksjon. Forstyrrelser i blodtrykkskontrollen kan også spille en rolle for seksualiteten, spesielt ved høye, komplette ryggmargsskader (over Th5).
Materiale og metode
Denne artikkelen er basert på lang erfaring innen klinisk arbeid, forskning og undervisning om seksuelle dysfunksjoner hos menn som følge av ryggmargsskader. Målsettingen er å gi norske leger en oppdatering på feltet. Referansene er valgt ut på skjønnsmessig grunnlag.
Libido
Den eneste forskjellen på «normale» og ryggmargsskadede menn er den forstyrrede eller avbrutte forbindelsen mellom hjernen og genitalia. Personlighet eller seksuell drift er ikke plassert i beina eller mellom dem, men i hjernen. Seksuelle behov og ønsker skulle derfor ikke være endret hos ryggmargsskadede. De har heller ikke endrede serumnivåer av seksualhormoner. Likevel beretter mange om nedsatt libido. Grunnene til dette kan være flere.
Den motoriske funksjonsnedsettelsen og bruken av rullestol gir et forstyrret selvbilde. De har lett for å betrakte seg selv som lite seksuelt attraktive. Den beste behandlingen er åpne diskusjoner i grupper med andre spinalskadede menn. Viktig er også maksimal rehabilitering av motoriske funksjoner, god behandling av urinveisproblemene (uten bruk av permanent kateter), forebygging av trykksår og vektlegging av fysisk aktivitet for å motvirke fedme. Smerter kan være et meget plagsomt symptom ved ryggmargsskader. Smerter i seg selv er sterkt forstyrrende for all seksuell utfoldelse og må behandles optimalt. Dessverre er de fleste medikamenter sederende og derfor ødeleggende for både libido, ereksjon og ejakulasjon. Balansegangen mellom forstyrrende smerter eller spasmer og medikamentelt fremkalt sedasjon, kan være vanskelig.
Samfunnet har tradisjonelt forsøkt å «deseksualisere» visse grupper som funksjonshemmede og eldre. Mange spinalskadede kan berette om uforstand og motvilje hos familie og helsevesen når de har presentert sine problemer med seksualitet (4 ). Resultatet har vært at mange forsøker å undertrykke sine seksuelle behov. Heldigvis har dette endret seg betraktelig i de senere år. Debatten har heller svingt i retning av at spinalskadede menn burde ha rett til hjelp fra profesjonelle «sexterapeuter» for å oppnå seksuell tilfredsstillelse (5 ). Erfaringen viser likevel at de fleste ryggmargsskadede etablerer like stabile forhold til seksualpartnere som andre menn.
Ereksjon
Rundt 80 % av spinalskadede menn kan oppleve spontan ereksjon. Problemet er at ereksjonen kan komme etter upassende stimuli, og at ereksjonen har en tendens til å opphøre etter kort tid (1 , 2 , 6 ).
Ereksjonen styres normalt fra nervekjerner som ligger i veggen i fremre del av tredje ventrikkel. Herfra går oksytocinerge baner direkte til nerveceller i den intermediolaterale cellesøyle i sakralmedulla. Parasympatiske, ikke-kolinerge, nonadrenerge nerver går fra sakralmedulla til penis. Disse nervene frigjør nitrogenoksid (NO), og sammen med NO fra endotelet i peniskarene aktiveres bl.a. guanylatsyklase. Dette enzymet omdanner guanosintrifosfat (GTP) til syklisk guanosinmonofosfat (cGMP), som igjen starter en kaskade som ender med relaksasjon av glatt muskulatur i arterier og sinusoider i penis. Den påfølgende økte blodtilstrømning fører til at penis fylles med blod, samtidig som de fraførende venene klemmes av mot tunica albuginea (fig 2) (7 ). Lokal stimulering av penis kan også utløse denne refleksen. Den emosjonelle utløsning av ereksjonsrefleksen er også avhengig av sympatiske nerver som avgår fra nedre del av grensestrengen (7 ).
Figur 2 a) De to øvre svamplegemene i penis, corporae cavernosae, gir den egentlige ereksjonen, mens den nedre, corpus spongiosum, beskytter urinrøret og holder det åpent. Veggen i sinusoidene er kontrahert når penis er slapp, og blod passerer uhindret gjennom vv. emissariae i tunica albuginea. b) Ved full ereksjon er blodkar i svamplegemene dilatert, glatt muskulatur i sinusoidene slappe og vevet presset ut mot tunica albuginea. Blodavløpet gjennom svamplegemets vegg er redusert, og stuvningen under trykk fører til ereksjon
De fleste ryggmargsskadede vil kunne utløse ereksjon ved berøring av penis, ved plutselige bevegelser i underekstremitetene (spasmer) eller ved at noen kommer tilfeldig borti dem (tar av dynen). Hos noen med lave skader, dvs. kaudalt for avgangen av de sympatiske erektile nerver, vil fortsatt en psykogen utløsning av ereksjonen være mulig. Problemet er at den emosjonelt utløste ereksjon er usikker og varigheten av ereksjonen, uansett skadenivå og hvordan den er utløst, som regel er for kort til at man kan gjennomføre et samleie.
De fleste ryggmargsskadede har et sterkt ønske om å fungere med vaginal eller anal penetrasjon av en partner. Nesten alle trenger hjelp for å kunne fungere på denne måten. Enkle fysiske hjelpemidler kan være gode nok. Dette gjelder særlig penisringer. Ryggmargsskadede får som regel ereksjon ved lokal stimulering. En penisring klemmer av de fraførende vener og vil teoretisk kunne vedlikeholde en ereksjon så lenge kompresjonen er på plass. Penisringer må være relativt stramme og bør helst være utstyrt med «ører» slik at de lett kan fjernes uten farlig bruk av saks eller kniv. Vakuumpumper og stive støttekondomer har aldri fått noen utbredelse i ereksjonsbehandlingen av ryggmargsskadede i Norge, men brukes i noen utstrekning i andre land.
Peroral medikamentell behandling
Peroral behandling av erektil dysfunksjon er meget effektivt hos ryggmargsskadede. cGMP brytes raskt ned av en fosfodiesterase (nr. 5), som er relativt spesifikk for penisvevet. Hemmes denne diesterasen, fås en prolongert og forsterket virkning av cGMP og dermed forlenget og bedret ereksjon (7 ). I øyeblikket finnes tre slike fosfodiesterasehemmere på markedet, sildenafil, tadalafil og vardenafil. Effekten på spinalskadede er bare utprøvd for sildenafil (8 ) og vardenafil (9 ), men hemmerne er praktisk sett nokså like. Ikke hos noen andre pasientgrupper har fosfodiesterasehemmere tilnærmet så god effekt som hos traumatisk spinalskadede og pasienter med multippel sklerose. Over 80 % reagerer med betydelig bedret erektil evne (8 , 9 ) og ser ut til å greie seg med lavere doser enn for eksempel pasienter med overveiende perifere nerveskader som årsak til sin ereksjonssvikt (diabetes). Dette betyr at de også har mindre risiko for å oppleve bivirkninger, slik som rubor i ansiktet, hodepine, tetthet i nesen og endret fargesyn. Forutsatt at det ikke foreligger kontraindikasjoner, slik som bruk av nitropreparater, er fosfodiesterasehemmere et klart førstevalg i behandlingen av erektil dysfunksjon hos ryggmargsskadede.
I de paraventrikulære kjerneområdene finnes celler med dopaminreseptorer. Dopamin fasiliterer den oksytocinerge banen som utløser ereksjonen. Dette er utnyttet ved at dopaminagonisten apomorfin som lingvaltablett har vært forsøkt brukt som ereksjonsfremmende middel. Prinsippet virker, men hos ryggmargsskadede har denne behandlingen ingen plass, ettersom problemet er manglende forbindelse fra de paraventrikulære områdene ned til det sakrale reflekssentrum.
Injeksjonsbehandling
Det har lenge vært kjent at alfaadrenerge inhibitorer injisert direkte i penis vil kunne gi ereksjon (10 ). Virkningen formidles via et annet system av fosfatforbindelser, nemlig adenosintrifosfat (ATP) og syklisk adenosinmonofosfat (cAMP). cAMP og cGMP er involvert i systemer som både inhiberer og fasiliterer hverandre. cGMP hemmer for eksempel den fosfodiesterasen (nr. 3) som bryter ned cAMP til det inaktive adenosinmonofosfat (7 ). Den nøyaktige nevrogene kontrollen med cAMP-systemet er ikke helt klarlagt.
De vanligst brukte stoffene til injeksjonsbehandling av erektil dysfunksjon er papaverin, oftest potensert med fentolamin, prostaglandin E1 (PGE1) og enkelte nevropeptider, vanligst vasoaktivt intestinalt peptid (VIP). Disse substansene må injiseres direkte inn i et av corporae cavernosae (fig 3). Det er forholdsvis lett å lære pasientene denne injeksjonsteknikken. 5 – 10 minutter etter en vellykket injeksjon får pasienten – forutsatt at blodtilførselen er adekvat – en ereksjon hvor både stivhet og varighet er lineært korrelert til mengden medikament som er injisert. Problemet med metoden er først og fremst priapisme (ereksjon over seks timer). En del ryggmargsskadede menn foretrekker selvinjeksjon fremfor fosfodiesterasehemmere, selv om effekten av slike kan være god. Grunnen er at fosfodiesterasehemmere gir en ereksjon som lettere forstyrres av uheldige omstendigheter, bl.a. spasmer og vannlatingstrang. Selvinjeksjon gir en ereksjon som er fullstendig uavhengig av slike hendelser, og som varer så lenge det aktive stoff finnes i penis.
Figur 3 Ved injeksjonsbehandling av erektil dysfunksjon må de aktuelle substansene injiseres direkte inn i et av corporae cavernosae
Noen få pasienter har ikke god nytte av fosfodiesterasehemmere og kan samtidig ha motoriske problemer i overekstremitetene, noe som gjør det vanskelig for dem å sette sprøyter. Her må partneren læres opp til å sette sprøyter, eller de kan forsøke prostaglandin E1 gitt som en intraurethral gel. Medikamentet finnes i en liten plastpipette som føres inn i urethra. Et stempel kan skyve gelen ut, penis gnis litt og ereksjonen kommer eventuelt etter noen minutter.
Penisprotese
I noen få tilfeller vil det være aktuelt å operere inn en penisprotese. Tekniske problemer med pumpesystemet eller avstøtning kan komplisere denne metoden. Behovet for et godt feste for et uridom, kan være en tilleggsindikasjon (11 ).
Orgasme
Orgasme er det ultimate klimaks av seksuell tilfredsstillelse. Dette er en psykologisk opplevelse som er lokalisert til cerebrum. Orgasme kan oppleves uten noen form for motoriske eller sensoriske funksjoner i genitalia. Vanligvis skjer en ejakulasjon samtidig med orgasmen, men dette er to forskjellige nevrofysiologiske fenomener og kan opptre helt uavhengig av hverandre (12 ). Menns orgasme er tradisjonelt, og antakelig også biologisk, i stor grad avhengig av stimulering av genitalia. Ettersom ryggmargsskadede har opphevet eller sterkt forstyrret sensibilitet i disse områdene, vil bare 10 – 15 % av dem oppleve orgasme. Ofte trengs også meget langvarig genital stimulering. Det er da viktig å lære dem å utforske de erotiske mulighetene i stimulering av andre deler av kroppen som brystvorter, ører, nakke. Kvinner er her menn fullstendig overlegne. Bare få komplett ryggmargsskadede menn greier å utnytte denne muligheten, mens opptil 30 % av tilsvarende kvinner greier dette. Kvinner kan til og med få serieorgasmer, noe selv normale menn sjelden opplever og som meg bekjent aldri er rapportert hos ryggmargsskadede.
Jakten på orgasmer bør ikke gis for høy prioritet. Seksualitet er mer enn orgasmer, og de fleste ryggmargsskadede menn finner det tilfredsstillende med penetrasjon og fysisk intimitet uten denne opplevelsen.
Ejakulasjon
Ejakulasjonsrefleksen er en av de mest fascinerende nevrofysiologiske fenomener i kroppen. Den forutsetter at en stor del av medulla spinalis, fra nedre torakale del til midtre sakrale del med tilhørende afferente og efferente nerver, er intakt. Sekret fra prostata, spermier helt fra bitestiklene og sekret fra vesicula seminalis presses i denne rekkefølge inn i proksimale urethra. Et trykkammer dannes som så åpnes mot distale urethra, og ejakulatet sprøytes ut. Denne prosessen gjentas rytmisk flere ganger. Den overordnede styringen skjer fra de samme områdene som regulerer ereksjonen. Her skjer også koblingen til orgasmerefleksen. En komplisert funksjon som ejakulasjon, forstyrres lett både av urogenitale sykdommer og skader i nervesystemet. Alkohol og en rekke medikamenter kan svekke den. Spesielt kan selektive serotoninreopptakshemmere redusere eller helt fjerne ejakulasjonen. Kraftige kolinerge medikamenter, slik som kolinesterasehemmere, kan på den annen side brukes til å fasilitere refleksen.
Bare rundt 10 – 15 % av ryggmargsskadede menn vil oppleve noen grad av spontan ejakulasjon, anterograd eller retrograd, eller emisjon av spermier inn i urethra. Manglende ejakulasjon er egentlig bare et problem i sammenheng med fertilitet. Til gjengjeld er svært mange menn med spinalskader unge, uten tidligere barn og i parforhold. Barneønsker kan derfor være meget fremtredende og metoder til assistert ejakulasjon sterkt etterspurt. Fordi spinalskader oftest er lokalisert over Th10 – 12, er selve refleksbuen intakt hos de fleste.
Behandling
Det finnes flere metoder som kan utløse refleksen artifisielt. Intratekale injeksjoner av kolinesterasehemmere (neostigmin) kan indusere enkle eller repeterte ejakulasjoner (13 ). Risikoen for alvorlige komplikasjoner, bl.a. blodtrykksstigning og intrakraniale blødninger, har gjort metoden ubrukbar. Likevel brukes fysostigmin subkutant kombinert med inntak av metoklopramid og butylhyoscin (for å hindre alvorlige perifere kolinerge effekter og oppkast) til å fasilitere refleksen i sjeldne tilfeller ved samtidig bruk av de nedenfor nevnte metoder.
Vibroejakulasjon er den langt enkleste og beste metoden (14 ). 60 – 70 % av menn med skader over Th10 vil kunne oppleve assistert ejakulasjon på denne måte. Det må brukes en kraftig vibrator med frekvens 80 – 100 Hz og stor amplitude (3 – 5 mm) (15 ). Vibrasjonene appliseres i frenulumområdet eller undersiden av penisskaftet.
Elektroejakulasjon er en metode utviklet innen husdyrhold. Solide rektale elektroder eller elektroder montert på en finger appliserer kraftige elektriske stimuli mot analmucosa over sædblærene (16 ). Et tillegg på 5 – 10 % av de spinalskadede vil kunne frembringe semen ved denne metoden, slik at vibroejakulasjon og elektroejakulasjon samlet vil kunne gi ønsket hjelp til 70 – 80 % av dem som ønsker det (17 ). Elektroejakulasjon er spesielt velegnet for dem med lave skader hvor refleksbuen er ødelagt. Metoden kan gi brannskader og være smertefull for dem som har bevart sensibilitet i anus. Kortvarig narkose kan da være nødvendig.
Assistert ejakulasjon hos menn med spinalskade over Th5 vil kunne utløse betydelig blodtrykksstigning. Dette skyldes at den spinalt medierte efferente kontroll av blodkarenes kontraksjonstilstand blir dårligere jo høyere opp i medulla bruddet i nervebanene sitter. Denne autonome dysrefleksien kan gi hodepine, oppkast og i verste fall intrakraniale hemoragier. Kalsiumblokkere skal derfor alltid være for hånden eventuelt injiseres profylaktisk ved høye skader.
Fertilitet
Spinalskadede menn har en klar tendens til redusert spermiekvalitet, noe som inntrer raskt etter skaden (18 ). Ved første assisterte ejakulasjon finnes oftest et høyt antall spermier som er døde eller ubevegelige. Gjentatte ejakulasjoner gir raskt bedret bevegelighet av spermiene, lengre overlevelse og et lavere, mer normalt antall per milliliter. Ejakulatet inneholder derimot et vedvarende høyt antall morfologisk unormale spermier (19 , 20 ). Årsaken til dette er ikke sikkert kjent.
Serumnivåene av mannlige kjønnshormoner er ikke vesentlig forskjellig fra dem hos normale menn. Temperaturen i scrotum er høyere hos rulletolbrukere enn hos andre, men avkjøling ser ikke ut til å løse problemet. Hyppige urinveisinfeksjoner er antatt å kunne ha en ugunstig effekt, men det er ikke sikker forskjell i spermiekvaliteten hos ryggmargsskadede med sjeldne eller med hyppige urinveisinfeksjoner. Heller ikke ser tiden fra skadeøyeblikket til assistert ejakulasjon begynner eller høyden på skadenivået i medulla å spille noen rolle. Muligens er problemet en forstyrret nevrogen kontroll av modningen av spermier i testiklene (20 ). Stadig gjentatte ejakulasjoner (etter de fire-fem første) gir beskjeden bedret kvalitet (21 ). Den optimale frekvens på assistert ejakulasjon ser ut til å være 1 – 2 per uke.
Når det er rimelig sikkert at den valgte metode for assistert ejakulasjon fungerer, når rimelig spermiekvalitet er funnet og den kvinnelige partneren er klarert av gynekolog, kan fertilisering forsøkes. Direkte inseminasjon av ejakulatet er enklest, men gir liten tilslagsprosent. Denne kan bedres hvis paret kan læres opp til å gjøre vibroejakulasjon hjemme og så foreta inseminasjonen. Best fungerer metoder for in vitro-fertilisering. Da tilbudet om in vitro-fertilisering til par der mannen var spinalskadet startet på Rikshospitalet for 20 år siden, satte man rutinemessig inn tre befruktede egg. Etter at de fem første par var behandlet, var resultatet fire graviditeter og til sammen ti barn. Partnerne til de ryggmargsskadede er åpenbart ikke lik gjennomsnittet av kvinner som søker assistert befrukting. Senere ble kun 1 – 2 befruktete egg satt inn; to egg kun etter grundig orientering om den store muligheten for tvillingfødsler. Selv om tilslagsprosenten er større for denne gruppen enn for vanlige barnløse, er det likevel en stor andel av mislykkede implanteringer av egg. Ytterligere bedring har skjedd etter at intracytoplasmatisk injeksjon av spermier er tatt i bruk. Ved tålmodig utprøving av de tilgjengelige metoder, kan nesten alle spinalskadede menn med barneønske hjelpes.
