Varierende forskrivning av opioider til norske kreftpasienter

Bruk av sterke opioider og refusjonsparagrafen

I 2002 utga Statens legemiddelverk en terapianbefaling om bruk av sterke opioider ved behandling av langvarige, ikke-maligne smertetilstander (10). Selv om dette ga faglig grunnlag for bruk av narkotiske legemidler til pasienter som ikke har kreft, er kreftpasienter i Norge «storforbrukerne» av sterke opioider. Det er fortsatt ikke blitt vanlig å forskrive disse midlene til pasienter uten kreft, kanskje med unntak av fentanylplaster (smerteplaster) i noen behandlingsmiljøer. Våre data fra Reseptregisteret viser at flertallet ordinasjoner av sterke opioider ble gjort uten bruk av refusjonsparagraf. Dette gjelder ifølge våre data ikke bare fentanylplaster, men også morfin og oksykodon.

Inklusjonskriteriet til bruk av refusjonsparagraf er at sykdommen ikke lenger kan helbredes (8). Det betyr ikke at leveutsiktene er svært korte. Erfaringsmessig forskrives relativt lite sterke opioider i kurativ fase. Vi antar derfor at det høye antall forskrivning av sterke opioider uten refusjonsparagraf ikke inkluderer så mange pasienter i denne fasen, men at leger ofte unnlater å bruke refusjonsparagraf til syke i palliativ fase. Hvis dette er riktig, er det alvorlig fordi pasienter med kreft i denne fasen ikke har fått det bidrag fra trygden som de har krav på. Kobling av dataene fra Reseptregisteret til Kreftregisteret ville gjort det mulig å dokumentere påstanden.

Likevel, resultatene våre viser at ca. 3,6 % av pasientene som hadde fått flere enn én resept i perioden, hadde fått opioider uten at refusjonsparagraf var påført, til tross for at de tidligere i perioden hadde fått forskrevet sterke opioider med full refusjon. Dette tyder på at slik unnlatelse ikke er uvanlig.

1.1. 2008 kom en viktig endring i blåreseptforskriften. Legemidler nødvendige for lindrende behandling i livets sluttfase ble lagt under et nytt punkt 47 – kfr. § 9, som erstatning for § 5-22 kfr. § 9 pkt. 9. Fra 3.3. 2008 ble dette punkt 47 hetende refusjonskode -90 krf. § 2 fordi sykdomspunktene i blåreseptforskriften ble erstattet av refusjonskoder basert på kodeverkene ICPC-2 og ICD-10. Håpet er at disse endringene vil forenkle forskrivningsrutinene og muligheten for å studere forskrivningsmønstre.

Fylkesvise variasjoner

Resultatene viste store fylkesvise variasjoner i forskrivning av sterke opioider. Våre data viser at i det fylket der det forskrives mest sterke opioider, forskrives 2,83 ganger så mange DDD/døgn/1000 innbyggere som i det fylket der det forskrives minst. Mulige feilkilder gjør at forskjellen kanskje ikke er så stor likevel. Alle tall fra Oslo er for lave i og med at data fra apoteket ved Radiumhospitalet mangler for åtte av de 20 månedene. Vi har i vår studie valgt ikke å justere for ulik alderssammensetning i fylkene, for pasienters flytting eller for uthenting av resepter i fylker der de ikke er bosatt. Forskjeller i kreftinsidens og prevalens i Norges fylker, 2,8 – 4,0 % (1), kan også tenkes å ha en innvirkning på forbruket. At noen fylker er mer urbanisert enn andre, at det kan være stor avstand til forskrivende lege, onkologisk avdeling eller smerteklinikk i grisgrendte strøk, at det kan forekomme tilfeldige variasjoner i holdninger til bruk av opioider, av og til «opiofobi», varierende moter, trender og rutiner hos forskrivende leger, kan også spille en rolle. Det er viktig å huske at individuell tilnærming, god kontinuitet, evaluering av effekt og bivirkninger ved opioidbruk kan bety vel så mye for kvaliteten som mengden opioid som brukes.

Manglende bevisstgjøring omkring kreftpasienters behov kan også spille en viktig rolle. Ved Bærum sykehus ble utlevering av sterke opioider fra apotek til sykehusets avdelinger registrert for årene 1983 – 90 (11). Omregnet i morfinekvivalenter var det en 12-dobling av utlevering av morfin per pasient i disse årene, sannsynligvis som resultat av en bevisstgjøringsprosess om kreftpasienters behov for bedre smertelindring. Det er ikke usannsynlig at mange behandlingsmiljøer i Norge ennå ikke har gjennomgått en tilsvarende bevisstgjøringsprosess.

Tallene fra reseptregisteret viser at opioidene forskrives i ulik grad til kreftpasienter i landets fylker. I flere fylker er fentanylplaster «favorittopioidet», mens forbruket av perorale sterke opioider fordelte seg omtrent likt mellom morfin og oksykodon. Det var imidlertid bemerkelsesverdig store forskjeller i type opioid som ble forskrevet til kreftpasientene sett i sammenheng med hele materialet. Mens Dolcontin ble desidert mest forskrevet totalt sett, var Durogesic og OxyContin mer forskrevet enn Dolcontin til kreftpasientene. I vår relativt tidlige registreringsperiode var det en tendens til at oksykodon (OxyContin og OxyNorm) var i ferd med å bli det mest brukte sterke perorale opioid i landet. Nyere data viser at denne tendensen gradvis blir tydeligere (12), til tross for at en nyere utredning fra Kunnskapssenteret konkluderer med at morfin bør være gullstandard (13).

Legemidler med kodein

Det diskuteres om trinn 2 på WHOs smertetrapp er overflødig (14). På dette trinnet brukes ofte en kombinasjon av paracetamol og kodein. Kodein metaboliseres til morfin og kan derfor ev. erstattes med en lav dose morfin fra trinn 3. Til tross for dette viser våre data at det ofte forskrives legemidler med kodein til norske kreftpasienter. Dette kan ha ulike årsaker. Leger er vant til å bruke paracetamol-kodein-kombinasjoner til pasienter uten kreft. Pasienter tror at de er mindre farlige enn sterke opioider, og det gir noen pasienter inntrykk av ikke å være så syke.

Sykehus versus kommunehelsetjenesten

Kreftpasienter i palliativ fase tilbringer mye av den siste levetiden i sykehus. Våre data fra Reseptregisteret registrerer opioider utlevert fra apotek ved eller etter utskrivning fra sykehus og utgjør sannsynligvis en relativt liten del av totalt opioidforbruk. Likevel mener vi at våre data gjenspeiler totalsituasjonen av rutinene i opioidbruk, også mens pasienten er innlagt i sykehus der behandling med sterke opioider ofte startes. Vi har veldig god tilgang på analgetika til norske kreftpasienter. Vår undersøkelse gir gode holdepunkter for at dette potensialet er ujevnt og sannsynligvis for dårlig utnyttet, og kan medvirke til at kreftpasienten ofte ikke får god nok smertebehandling.

Fremtidige undersøkelser

Reseptregisteret gir en unik mulighet til å undersøke forskrivning av legemidler i Norge. Ved å koble data fra Reseptregisteret med Kreftregisteret vil det være mulig å nyansere og kvalitetssikre opplysninger ytterligere. For eksempel vil det være mulig å skaffe mer detaljerte demografiske pasientdata med blant annet kreftdiagnoser som kan knyttes pseudonymt opp mot forskrivende lege og spesialitet. Ønsket er ikke å kåre «flinke leger, kommuner og fylker», men bruke opplysningene som ledd i en nødvendig bevisstgjøringsprosess med bedre smertelindring som mål.