I Norden er mortaliteten etter hodeskade 12,6 per 100 000 innbyggere. 450 – 500 personer dør hvert år i Norge av hodeskade (1 ). I tillegg overlever mange etter en ulykke med livslang funksjonsnedsettelse som følge av en skadet hjerne. I løpet av de siste 15 årene har antall traumedødsfall sunket (2 ). Dette skyldes først og fremst forebygging av ulykker. Det er grunn til å tro at dødeligheten kan reduseres ytterligere ved å systematisere traumebehandlingen både logistisk og medisinsk (3 ).
I løpet av de siste ti årene har en rekke kunnskapsbaserte retningslinjer blitt presentert innen nevrotraumatologi (4 – 9 ). I Norden er kliniske retningslinjer for behandling av pasienter med minimale, lette og moderate hodeskader best kjent (10 ). Disse er nå implementert ved mange sykehus i Skandinavia (11 ). Retningslinjene er utarbeidet av Scandinavian Neurotrauma Committee, en arbeidsgruppe under Nordisk Neurokirurgisk Forening. Gruppen har nå i nært samarbeid med Brain Trauma Foundation i USA arbeidet for å utvikle nordiske retningslinjer for prehospital håndtering av alvorlige hodeskader (Glasgow Coma Scale-skår 3 – 8). Denne artikkelen er en sammenfatning og tilpasning av disse retningslinjene for nordiske forhold. Scandinavian Neurotrauma Committee anbefaler implementering av denne kunnskapen i de nasjonale og regionale traumesystemene (12 ) (fig 1).
Figur 1 Prehospital håndtering og transport av pasienter med alvorlige hodeskader (GCS 3 – 8)
Utvikling av retningslinjer
Brain Trauma Foundation utførte et systematisk litteratursøk basert på spesifiserte søkekriterier.
Eksterne og uavhengige epidemiologer fra Oregon Evidence-based Practice Center klassifiserte litteraturen etter internasjonalt anerkjente metoder (13 ).
Utkastet til retningslinjer ble gjennomgått og revidert av uavhengige ekspertgrupper, inklusive Scandinavian Neurotrauma Committee. Komiteen har lisens fra Brain Trauma Foundation til å sammenfatte og tilpasse retningslinjene for nordiske forhold. En detaljert beskrivelse av hvordan Brain Trauma Foundation utviklet sine retningslinjer finnes på deres hjemmeside.
Undersøkelser og monitorering
Oksygenering og blodtrykk
Anbefaling . Hypoksi (SaO2 < 90 %) eller hypotensjon (systolisk blodtrykk < 90 mm Hg) målt prehospitalt er to viktige prognostiske faktorer hos voksne med alvorlig hodeskade. Hypotensjon hos barn er definert som systolisk blodtrykk:
< 60 mm Hg hos barn under 28 dager gamle
< 70 mm Hg hos barn 1 – 12 måneder gamle
< (70+ (2 x alder)) mm Hg hos barn 1 – 10 år gamle
< 90 mm Hg hos barn over ti år og voksne
Prehospitalt skal oksygenering måles ved pulsoksymetri. Både systolisk og diastolisk blodtrykk skal måles. Hos barn benyttes mansjett tilpasset barnets størrelse. Oksygenering og blodtrykk skal måles så ofte som mulig, helst kontinuerlig, og minst hvert femte minutt.
Bakgrunn. Man har i flere studier vist at selv korte episoder med hypotensjon eller hypoksemi etter alvorlige hodeskader signifikant øker morbiditet og mortalitet. Ved samtidig hypotensjon og hypoksi forverres prognosen ytterligere (14 ). I en klasse 2-studie indikeres det at blodtrykksøkning hos hypotensive hodeskadepasienter bedrer utfallet proporsjonalt med blodtrykksøkningen (15 ). Man har ikke i noen studier vist den samme effekt ved å korrigere hypoksemi, men man må anta at effekten er tilsvarende. Det foreligger få studier som belyser den prognostiske effekten av hypoksemi og hypotensjon hos barn. I en retrospektiv studie av traumatiserte barn var hypotensjon (systolisk blodtrykk < 5-prosentilen i over fem minutter) forbundet med dårlig utfall (16 ).
Bevissthetsnivå
Anbefaling. Glasgow Coma Scale (GCS)-skår skal angis etter en klinisk undersøkelse (tab 1). Dette gjøres ved bruk av tiltale, og hos pasienter som ikke etterkommer oppfordringer, ved å smertestimulere (supraorbitalt eller mastoidalt).
Tabell 1 Glasgow Coma Scale (GCS) og Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS). Beste respons hos pasienten registreres for hver av parametrene. Totalskåren angis som GCS 3 – 15, og hver av delskårene (øyeåpning, verbal respons og motorisk respons) bør også angis
GCS
PGCS
Øyeåpning
Øyeåpning
4
4
3
3
2
2
1
1
Verbal respons
Verbal respons
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
Motorisk respons
Motorisk respons
6
6
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
Bevissthetsnivået skåres først etter initial stabilisering av luftveier, oksygenering og sirkulasjon, men før det gis sederende eller muskelrelakserende midler. Hos barn benyttes voksen GCS-skår fra ca. to års alder. For mindre barn benyttes pediatrisk GCS-skår (PGCS). Undersøkelsen skal gjentas så ofte som mulig i starten, helst hvert 5. – 10. minutt.
Bakgrunn. Lav prehospital GCS-skår er en sterk indikator på alvorligheten ved en hodeskade.
Siden Teasdale & Jennett introduserte GCS-instrumentet i 1974, har GCS-bestemmelse blitt den mest anvendte metoden for angivelse av bevissthetsnivå ved hodeskader (17 ). Testkvaliteten er vurdert prehospitalt ved sammenlikning mellom ulike personer og profesjoner. Reliabiliteten er moderat (18 ). Det er vist at GCS-skår målt prehospitalt er en sterk indikator for utfall (19 ). Spesielt gir et fall i GCS-skår dårlig prognose og indikerer at pasienten har et intrakranialt hematom som trenger rask operativ behandling (20 ).
Det opprinnelige GCS-systemet er ikke anvendelig for små barn. For denne gruppen anbefales det å benytte PGCS-skalaen (21 ).
Pupiller
Anbefaling. Begge pupiller må undersøkes. Undersøkelsen består i vurdering av størrelse, symmetri og lysreaksjon. Pupillasymmetri er definert som > 1 mm forskjell i pupillstørrelse. En lysstiv pupill har < 1 mm reduksjon ved lysstimuli. For å øke den diagnostiske nytten av pupillundersøkelsen skal man se etter tegn til orbitaskade og utføre undersøkelsen først etter initial stabilisering av luftveier, oksygenering og sirkulasjon. Undersøkelsen skal gjentas så ofte som mulig, helst hvert 5. – 10. minutt.
Bakgrunn. Pupillundersøkelse er sentral i den nevrologiske undersøkelsen av en pasient med hodeskade. Lysrefleksen tester funksjonen av linse, netthinne, synsnerve, hjernestamme og den 3. hjernenerven (n. oculomotorius). Indirekte lysreaksjon tester motsatt sides n. oculomotorius. Opphørt lysreaksjon eller asymmetri kan indikere hernieringssyndrom eller påvirkning av hjernestammen.
Pupillasymmetri < 1 mm er normalt og har ingen patologisk betydning. Hos hodeskadepasienter fant man asymmetri hos pasienter kun ved intrakranialt trykk > 20 mm Hg (22 ). Det er en sterk prognostisk sammenheng mellom dilaterte og lysstive pupiller og mortalitet ved hodeskade (23 ). Det er derimot en svært uspesifikk indikator på den anatomiske lokalisasjonen av skaden (24 ).
Metabolske, respiratoriske og sirkulatoriske forstyrrelser kan medføre pupilldilatasjon. Etter et epileptisk anfall kan man også se dilaterte lysstive pupiller. Visse medikamenter og rusmidler kan også gi pupillforandringer. Det er derfor nødvendig å gjenopplive og stabilisere pasienten før man vurderer pupillene (25 ).
Behandling
Luftveier, ventilasjon og oksygenering
Anbefaling. Hypoksemi (SaO2 < 90 %) skal unngås og korrigeres umiddelbart dersom det oppstår. Alle pasienter med en alvorlig hodeskade skal gis oksygen. Kunstig luftvei bør etableres ved GCS-skår 3 – 8 og ufrie luftveier, når hypoksemi ikke lar seg korrigere ved å gi oksygen eller ved lang prehospital transport. Etter intubasjon skal tubeplassering kontrolleres med auskultasjon og monitorering av endetidalt CO₂ (ETCO₂). Prehospital endotrakealintubasjon bør kun utføres av personell som regelmessig gjennomfører prosedyren. Hyperventilering (ETCO₂ < 4,5 kPa) skal unngås så lenge pasienten ikke viser kliniske tegn til herniering (fall i GCS-skår og utvikling av pupillendringer).
Bakgrunn. Anbefalingene er basert på klasse 3-evidens. For pasienter med alvorlig hodeskade er frie luftveier og normal oksygenering avgjørende for å oppnå et godt resultat. Chesnut og medarbeideres studie fra Traumatic Coma Databank viste at pasienter med hypoksi (PaO₂ < 60 mm Hg) hadde økt dødelighet, som steg ved samtidig hypotensjon (systolisk blodtrykk < 90 mm Hg) (14 ). Hypoksemi kan korrigeres ved å gi pasienten oksygen enten via oksygenmaske til dem med egenrespirasjon eller via tube, larynxmaske e.l. når kunstig luftvei er etablert. I studier der forskjellige faggrupper har foretatt avansert luftveishåndtering, har man dessverre hatt motsatte konklusjoner (26 , 27 ). Ved de alvorlige skadene (GCS-skår 3 – 8) er det vist at pasienter intubert prehospitalt hadde en bedre prognose enn dem som ikke ble intubert (28 ). I løpet av de siste årene har man i flere studier vist at umonitorert prehospital intubasjon utført av personell med lite erfaring gir større dødelighet enn ingen intubasjon gjør (26 ). Feilintubasjon, langvarig prosedyre og derav følgende desaturasjon er sannsynligvis forklaringen på dette. I andre undersøkelser med enten anestesileger (27 ) eller «paramedics» med intensivtrening (29 ) er det vist at prehospital intubasjon med bruk av muskelrelaksantia er en sikker prosedyre.
Verifisering av tubeplassering er av stor betydning ved prehospital intubasjon. Ved bruk av kapnografi kan sikkerheten for korrekt tubeplassering økes til 100 % (30 ).
I forbindelse med intubasjon bør blodtrykk, oksygenering og kontinuerlig ETCO₂ monitoreres. Både hypotensjon og hypoksemi er assosiert med dårlig utfall etter hodeskade (14 ). Hyperventilering er vanlig ved manuell ventilering og medfører hypoperfusjon av hjernen, noe som forverrer prognosen (26 ). Det anbefales derfor å monitorere ventilasjonen med ETCO₂.
For barn finnes få studier om sikring av luftveier og ventilasjon. En prehospital klasse 2-studie viste at det ikke var forskjell i utfall for barn som ble intubert og dem som ble maskeventilert (31 ). Dersom intubasjon ikke er mulig, anbefales maskeassistert ventilasjon.
Væskeresuscitering
Anbefaling. Administrering av intravenøs væske er anbefalt til alle pasienter med alvorlig hodeskade for å forebygge hypotensjon og for å begrense en eventuell hypotensiv periode. Ved hypotensjon anbefales hyperton natriumklorid (NaCl) med eller uten dekstran.
Bakgrunn. Anbefalingene er basert på klasse 2- og 3-evidens. For barn foreligger det ikke relevante prehospitale studier.
Hypotensjon er en svært sterk negativ prognostisk faktor hos pasienter med alvorlig hodeskade (14 ). Det er derfor sentralt i behandlingen å normalisere sirkulasjonen raskest mulig og helst forebygge hypotensjon. Isotone krystalloider er den mest anvendte væsketype ved prehospital resuscitering. Det foreligger få data som støtter bruken av isotone væsker. Noen få studier har sammenliknet bruk av hyperton NaCl med isotone løsninger (15 , 32 – 35 ). Resultatene gir ikke entydige svar på om bruk av hyperton resuscitering bedrer prognosen. Det er ikke påvist sikre negative effekter ved bruk av hypertone løsninger (36 ). I en studie fant man at hos pasienter med alvorlig hodeskade var overlevelsen signifikant høyere i gruppen som mottok hyperton NaCl/dekstran enn hos dem som mottok isoton resuscitering (33 ). I en nyere randomisert, dobbeltblind studie fra 2004 fant man ingen forskjell i overlevelsen mellom to grupper hodeskadepasienter, der den ene gruppen fikk 7 % NaCl og den andre fikk Ringer-acetat (32 ).
I en metaanalyse har man analysert studier av pasienter med hodeskader der hyperton NaCl hadde vært brukt for resuscitering (35 ). Overlevelsen var signifikant bedre for pasientene som fikk hyperton NaCl sammenliknet med dem som fikk isoton væske.
Cerebral herniering
Anbefaling. Ved kliniske tegn til cerebral herniering er intubasjon og moderat hyperventilering (ETCO₂ < 4,5 KPa) første behandlingsvalg. Hyperventileringen kan fortsette så lenge pasienten viser hernieringstegn. Osmoterapi i form av mannitol (0,5 – 1,0 g/kg) eller hyperton NaCl (1 – 2 mmol/kg) bør bare benyttes ved optimal monitorering av sirkulasjon og av personell med kompetanse i avansert hjerte- og lungeredning.
Bakgrunn. Anbefalingene er basert på klasse 3-evidens. For barn foreligger det ikke prehospitale studier av dette. De prehospitale anbefalingene for barn mht. hyperventilering, mannitol og hyperton NaCl bygger på studier fra sykehus.
Cerebral herniering er en akutt livstruende tilstand. Den kan enten oppstå ved at det foreligger intrakraniale hematomer med ensidig trykk mot hjernen eller i bakre skallegrop med sekundær hjernestammepåvirkning. Kliniske tegn på cerebral herniering er dilatert(e) og lysstiv(e) pupill(er), ekstensjonsmønster ved smertestimulering eller fall i bevissthetsnivå. Med fall i bevissthetsnivå menes et fall i GCS-skår på ≥ 2 poeng dersom initial GCS var < 9.
Hyperventilering. Hyperventilering senker forhøyet intrakranialt trykk effektivt ved å gi cerebral vasokonstriksjon og reduksjon i hjernens blodstrøm (37 ). Profylaktisk hyperventilering er skadelig og skal unngås (38 ). Hyperventilering skal derfor bare benyttes hos pasienter med kliniske tegn til cerebral herniering. Hyperventilering er definert klinisk som respirasjonsfrekvens > 20 per minutt hos voksen, > 25 per minutt hos barn og > 30 per minutt hos småbarn. Ved ETCO₂-monitorering er ETCO₂ < 4,5 kPa definert som hyperventilering.
Osmoterapi. Med osmoterapi menes intravenøs administrering av osmotisk aktive løsninger som senker det intrakraniale trykket. Tradisjonelt har mannitol vært mest brukt. Det finnes god dokumentasjon på at mannitol senker det intrakraniale trykket, men det finnes ingen klasse 1-evidens for mannitols effekt på prognosen (39 ). Mannitol administreres intravenøst i bolusdoser på 0,5 – 1 g/kg (tilsvarer 250 – 500 ml mannitol (150 mg/ml) ved kroppsvekt 70 – 80 kg). Hyperton NaCl i ulike konsentrasjoner har også ha vært brukt hos hodeskadepasienter. Det intrakraniale trykket reduseres like effektivt som ved mannitol (40 ). Det er ingen internasjonal konsensus angående NaCl-konsentrasjonen. Vi anbefaler bruk av 7 % NaCl (2 mmol/kg) gitt i bolusdose.
Hvor skal pasienten transporteres og behandles?
Anbefaling. Alle regioner bør ha et organisert traumesystem. Systemet skal inneholde klare kommunikasjonslinjer, transportsystemer og fagmedisinsk kompetanse. Systemet må sikre at pasientene blir behandlet på riktig nivå alt etter omfanget av skaden.
Pasienter med alvorlige hodeskader (GCS-skår 3 – 8) bør transporteres direkte til sykehus med døgnkontinuerlig mulighet for computertomografisk undersøkelse (CT) og umiddelbar tilgjengelighet på nevrokirurgisk ekspertise for hodeskadekirurgi, inklusiv måling og behandling av forhøyet intrakranialt trykk. Unntaket fra denne regelen er ustabile pasienter hvor man ikke regner med å kunne stabilisere tilstanden under transporten.
Bakgrunn. Anbefalingene er basert på klasse 3-evidens. Dødeligheten etter alle typer skader reduseres ved implementering av regionale systemer for håndtering av traumepasienter (41 , 42 ).
Informasjonen som mottas av akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) skal danne grunnlag for vurdering av skadeomfanget. Dette skal så utløse bruk av ressurser som er tilfredsstillende for monitorering, behandling og transport av pasienten til riktig behandlingsnivå. Evakueringskjeden fra skadested involverer ambulansepersonell, ofte luftambulanse, og lokalsykehus før pasienten når sitt endelige behandlingssted. Dette kan oppnås selv i regioner med lange avstander til nevrokirurgisk avdeling (43 ).
På grunn av store geografiske forskjeller i de nordiske landene, er det ikke mulig å lage ensartede retningslinjer for valg av transportmåte og om pasientene skal transporteres via nærmeste lokal-/sentralsykehus. De enkelte regionene må derfor ut fra sin infrastruktur lage spesifiserte retningslinjer for transportavgjørelser.
Mortaliteten ved hodeskader reduseres dersom pasientene transporteres direkte til et spesialisert traumesykehus (level I trauma center) (44 ). I større deler av Norden er de geografiske avstandene til de aktuelle nevrokirurgiske avdelingene så store at det kan være vanskelig å oppnå optimal monitorering og behandling ved å følge dette prinsippet, til tross for at vi har avanserte ambulansetilbud (45 ). I de tilfellene hvor pasienter med alvorlige hodeskader likevel først kommer til lokal- eller sentralsykehus, må tiden før videre transport til nevrokirurgisk avdeling utnyttes på best mulig måte. Pasientene må undersøkes, monitoreres, og livstruende ekstrakraniale skader må behandles etter anerkjente retningslinjer og uten unødig tidstap. Hodeskadekirurgi bør derimot ikke utføres ved lokal- eller sentralsykehus uten nevrokirurgisk ekspertise, da dette er vist å gi dårligere resultater (46 , 47 ). Dersom CT-skanning kan utføres uten unødig forsinkelse, er dette å foretrekke, spesielt hvis det foreligger muligheter for digital oversending av bildene til mottakende nevrokirurgiske avdeling (43 ).
Diskusjon
De foreliggende retningslinjene for prehospital håndtering av pasienter med alvorlige hodeskader (GCS-skår 3 – 8) er en bearbeiding av amerikanske kliniske retningslinjer til skandinaviske forhold. Siden det allerede foreligger flere slike retningslinjer utarbeidet av andre organisasjoner (6 – 9 ), valgte vi å benytte disse som utgangspunkt fremfor å utvikle helt nye retningslinjer fra bunnen av. En slik lokal tilpasning er helt nødvendig, fordi forhold som geografi, befolkningstetthet, infrastruktur og helsevesen er svært annerledes i opprinnelseslandet (USA) i forhold til de nordiske land.
Under arbeidet med retningslinjene er vi blitt slått av hvor svak den vitenskapelige basis er for enkelte av de tiltak som foreslås. Et annet problem er at det ofte ikke foreligger studier som dokumenterer den prehospitale effekten av tiltak som har vist seg effektive innenfor sykehusets vegger. Tilsvarende foreligger det svært få relevante studier som måler effekten av forskjellige tiltak ved alvorlige hodeskader hos barn.
Den beste måten å redusere morbiditet og mortalitet ved hodeskader er utvilsomt å forebygge skaden. Tiltakene vi foreslår her har alle som mål å hindre eller forsinke utviklingen av sekundære hjerneskader.
Det overordnede målet for den prehospitale håndteringen av pasienter med alvorlige hodeskader er så raskt som mulig å kunne bringe en sirkulatorisk og respiratorisk stabil pasient til den regionale nevrokirurgiske avdeling, der den definitive behandling bør skje.
