Vevsekspansjon av hud og underliggende vev, som skjer naturlig under svangerskap, ved saktevoksende tumorer og ved væskeretensjon, er en prosess som plastikkirurger har etterliknet med stort hell for å overkomme vevsbegrensninger i forbindelse med dekking av ulike huddefekter.
Bruk av ekspanderteknikk ble først dokumentert av Neumann i 1957 for rekonstruksjon av øre (1 ). Teknikken kom mer i bruk etter en rapport om vellykket brystrekonstruksjon med innlegging av ekspander i 1982 (2 ). Metoden brukes nå rutinemessig ved brystrekonstruksjon, dekking av ulike defekter og til fjerning av arr, medfødte nævi og sekvele etter brannskade, infeksjon eller traume (3 – 8 ). Metoden er også blitt brukt i tarmer, urethra, blodkar og nerver (9 , 10 ).
Plastikk- og kjevekirurgisk avdeling ved Ullevål universitetssykehus har tilbudt vevsekspansjon rutinemessig siden høsten 2002 (11 ). I denne artikkelen presenteres resultater og aktuell litteratur om emnet.
Materiale og metode
Journaler og registreringsskjema for ekspanderne (rutinemessig utfylt per ekspander), ble gjennomgått retrospektivt for alle de 16 pasientene, hvorav fire barn, behandlet med vevsekspansjon ved avdelingen fra høsten 2002 til våren 2005. Informasjon ble innhentet om indikasjon for behandling, kroppsdel behandlet, antall ekspansjoner per pasient, væskevolum brukt, varighet av ekspansjonene (fra første til siste inngrep), defektstørrelse og komplikasjoner. En pasient som gjennomgikk en mislykket ekspansjon før det ble innført retningslinjer for behandling, ble ikke inkludert. Ekspanderen ble eksponert og måtte fjernes, men ny og vellykket ekspansjon ble gjennomført sju måneder senere.
Pasientseleksjon og prosedyre
Pasienter ble strengt selektert ut fra indikasjon, tilgjengelighet av god hudkvalitet i det aktuelle området (fravær av sår, arr, infeksjon og sirkulasjonsforstyrrelser), motivasjon og samarbeidsvillighet (bl.a. til å ikke røyke under behandlingsperioden). Informasjon om postoperative forholdsregler, særlig ved ekspansjon på underekstremitet, ble spesielt vektlagt, f.eks. å ha beinet hevet mest mulig i løpet av ekspansjonstiden. Indikasjon ble nøye vurdert av den ene kirurgen som utførte eller veiledet andre kirurger i forbindelse med alle ekspansjonene.
Størrelse, form og plassering av ekspanderne (croissanttype og rektangulære ekspandertyper fra Mentor Corporation, 201 Mentor Drive CA 93111 Santa Barbara, USA) ble vurdert og diskutert med pasientene på forhånd på poliklinikken. Defektenes størrelse og form gjorde det nødvendig å bruke tre ekspandere per pasient til to pasienter, to ekspandere per pasient hos sju pasienter og én ekspander for hver av de resterende sju pasientene. En pasient ble behandlet med to ekspansjoner på ulike indikasjoner og tidspunkter; totalt mottok 16 pasienter 17 behandlinger.
For at trykket fra ekspansjonen ikke skulle føre til sårseparasjon, forsøkte man fortrinnsvis å unngå å legge snitt i den gamle arrkanten. På de siste pasientene valgte vi alltid å legge ekspandersnittene langt fra arret, spesielt ved beingrodde arr. Snittet for plassering av ekspanderen ble gjort så lite som mulig og ble markert før operasjonen.
Dren ble innlagt konsekvent for å redusere risikoen for blodansamling, infeksjon og dermed eksponering av ekspanderen. Antibiotikaprofylakse i form av cefalotin (Keflex) intravenøst ble brukt det første operasjonsdøgnet.
Påfylling av ekspanderen med NaCl-løsning ble påbegynt to uker etter kirurgisk inngrep og ble som regel videreført med en til to ukers mellomrom. Ekspansjonen ble avbrutt i forbindelse med komplikasjoner som infeksjon (mens infeksjonen ble behandlet), for senere å fortsette til det ønskede volum. I de tilfeller det var lagt inn flere ekspandere, ble det fylt på i de(n) andre mens infeksjonen ble behandlet. Pasienter med komplikasjoner fikk konservativ behandling med antibiotika, aktivitetsrestriksjoner og daglig sårstell ved behov. Det ble tatt et ikke-standardisert bilde til dokumentasjon under hele behandlingsperioden. Resultatet ble vurdert ved fjerning av ekspander av opererende lege og senere bekreftet ved polikliniske kontroller.
Resultater
Indikasjoner for ekspansjonsbehandling, ekspansjon per kroppsdel og komplikasjoner er presentert i henholdsvis tabell 1, 2 og 3.
Tabell 1 Indikasjon for ekspansjonsbehandling
Indikasjon
Antall pasienter
Tumor
6
Hodebunn
4
Ansikt
1
Legg
1
Traume (underekstremiteter)
3
Sekvele etter
7
Nekrotiserende fasciitt og abscess i underekstremiteter
3
Brannskader (arm 1, hodebunn 2)
3
Abscess og traume (ansikt, abdomen)¹
1
Totalt
16
[i]
Tabell 2 Ekspansjoner (antall ekspandere) per kroppsdel. Totalfyldevolum (volum), tid og defektstørrelse er angitt som gjennomsnittsverdi per ekspander og kroppsdel
Pasienter
Ekspansjoner
Defektstørrelse (cm²)
Område
Antall
Antall
Volum (ml)
Tid¹ (dager)
Underekstremitet
7²
14
536
106
147
Legg
6
10
Lår
2
4
Hodebunn
6
9
169
69
39
Ansikt
2
2
51
28
27
Kinn
1
1
Panne
1
1
Abdomen³
1
2
372
256
77
Arm
1
2
365
96
64
Totalt
16³
29
[i]
Tabell 3 Komplikasjoner ved behandling med vevsekspansjon
Pasienter
Type
Antall (%)¹
Kroppsdel
Infeksjon
3 (17)
Underekstremitet
Serom
2² (12)
Ansikt, hodebunn
Ventil/ekspander eksponert
2 (12)
Hodebunn, underekstremitet
Lappnekrose (partiell)
1 (6)
Arm
Sårseparasjon
2² (6)
Hodebunn
Totalt
9 (53)
[i]
Uønskede flater (arrområder/defekter) ble fjernet og dekket av ekspandert hud som planlagt, med et kosmetisk tilfredsstillende resultat for alle pasienter (fig 1 og 2). Hos en pasient, med en defekt på 26 x 16 cm (sekvele etter nekrotiserende fasciitt), var målet først å fjerne 50 % av arrområdet (vellykket), mens restdefekten ble planlagt fjernet i en ny ekspansjonsseanse. Det inntraff komplikasjoner hos ni av 16 pasienter (tab 3), men ingen av komplikasjonene medførte at behandlingen ble avsluttet tidligere enn planlagt.
Figur 1 Tumor i hodebunn hos 11 år gammelt barn. a) Hudtransplantat med hårløshet (ca. 6 x 6 cm). b) To croissantekspandere på plass rundt defektområdet. c) Eksponering av ekspander på slutten av ekspansjonstiden. d) Hele defekten ble fjernet og tilfredsstillende resultat oppnådd
Figur 2 Sekvele etter traume hos ung kvinne. a) Defekt på legg (19 x 8 cm). b) Croissant- og rektangulærekspandere lagt inn. c) Hele defekten er dekket like etter fjerning av ekspander. d) Tilfredsstillende kosmetisk resultat seks måneder senere
I begynnelsen av vår serie fikk en pasient en sårseparasjon mot slutten av ekspansjonstiden (fig 1b, 1c; snitt lagt i det gamle arret). Dette hadde likevel ikke konsekvenser for utfallet av behandlingen, i det ekspansjonen fortsatte på den andre ekspanderen i ytterligere to seanser med tilfredsstillende resultat.
Diskusjon
Vi synes det er viktig å kunne dokumentere at vevsekspansjon, spesielt på underekstremiteter, kan gjennomføres med gode resultater også i Norge. I tillegg er slike problemstillinger etter traume, tumor eller brannskade og andre indikasjoner for denne type behandling like vanlig i Norge som i andre land.
Det er bred enighet om at komplikasjonsraten ved vevsekspansjon på underekstremiteter er høy, metoden brukes derfor i begrenset grad. I to studier fra 2002 og 2001 av henholdsvis Pandya og medarbeidere (5 ) og Casanova og medarbeidere (12 ) lå andelen totalt mislykket operasjon på 0 – 32 %, og i en sammenliknende studie lå komplikasjonsfrekvensen på 3 – 70 %. Vi antar at væskeansamling, høyt trykk på ekspanderen og dårlig sirkulasjon i leggen, der det vanligvis er for få aksiale blodkar og dårlig utviklet dermal pleksus i allerede operert hud, bidrar til dette.
På tross av komplikasjoner hos flere enn halvparten av våre pasienter, både totalt og blant dem som ble behandlet i underekstremitetene, oppnådde vi tilfredsstillende kosmetiske resultater hos alle. Det at kun én kirurg utførte eller veiledet alle operasjonene, bidro trolig til dette. Streng pasientseleksjon var også av stor betydning, da god pasientmedvirkning er helt avgjørende for et godt resultat.
Erfarne plastikkirurgiske team bør kunne gjennomføre innsetting av ekspandere i underekstremitetene. I tillegg til å ha kjennskap til indikasjoner, forholdsregler og komplikasjoner og teknisk ferdigheter, må de kjenne til kirurgiske alternativer som for eksempel lappkirurgi. Områder med utbredte arr og kraftig traumatisert vev, kronisk osteomyelitt og utbredt trofisk hudskade er klare kontraindikasjoner til vevsekspansjon på underekstremitetene. Likeledes vil manglende motivasjon og/eller samarbeidsevne hos pasientene være en klar kontraindikasjon. På bakgrunn av våre tilfredsstillende resultater og ved å ta hensyn til de nevnte faktorene kunne atskillig flere pasienter enn dem som nå henvises, ha nytte av ekspansjonsbehandling i underekstremitetene.
Vi fant at det forekommer noe smerte/ubehag ved ekspanderfylling, særlig hos barn, til tross for bruk av lokalbedøvende krem. Dette gjør det viktig å vurdere muligheten for å plassere ventilen ekstrakutant hos barn, samtidig som den økte risikoen for infeksjon tas med i betraktningen.
Det foreligger en omfattende internasjonal litteratur om vevsekspansjon. Mascio og medarbeidere har beskrevet vellykket ekspansjon hos 59 pasienter i områder med sekvele etter brannskader på forskjellige deler av kroppen, med gjennomsnittlig 3,6 ganger mer enn anbefalt volum (13 ). Hurvitz og medarbeidere har beskrevet ekspanderbruk på halsen og i ansiktområdet hos 182 barn (14 ). Indikasjoner var blant annet behandling av nævus, brannskadesekvele, arr etter traumer, tumor, infeksjon og skleroderma, og komplikasjonsfrekvensen var om lag 30 %. Sharobaro og medarbeidere, som først brukte endoskopisk implantasjon, oppnådde nær halvering av ekspansjonstiden ved bruk av 20 vevsekspandere i ulike deler av kroppen (10 ). Namba og medarbeidere ekspanderte huden til en 80-årig mann for å få bedre huddekking i kneområdet i forbindelse med reimplantasjon av total artroplastikk med vellykket resultat (16 ).
Preekspandert anterior interkostal perforatorlapp for ansiktsrekonstruksjon uten mikrokirurgi er beskrevet hos 11 pasienter (15 ). Lappen ble ekspandert til maksimalt 25 x 9 cm og fylt med opptil 1 200 ml uten komplikasjoner. Den ekspanderte lappen erstattet dermed mikrokirurgi for de nederste to tredeler av ansiktet, som hadde store defekter. Sakurai og medarbeidere har beskrevet total ansiktsrekonstruksjon etter brannskade med ekspandert skapulær, fri lapp i seks måneder, der det ble oppnådd en 28 x 27 cm stor lapp som uten komplikasjoner dekket hele ansiktet, inklusive nesen (17 ).
Andre teknikker enn tradisjonelle ekspandere er også brukt, bl.a. bruk av ekstern vevsekspander (18 ), ekstern innretning for sårbehandling (19 ), silikonsutur uten ekspander (20 ), ekstern vevsekspansjon ved bruk av negativt trykk (21 ) og hud- og vevsstrekk for fasciotomisår (22 ). Vanlige ekspandere er også blitt kombinert med ekstern vevsekspansjon i behandling av traumatisk hodebunnsdefekt (23 ). I de senere år har det kommet en ny og mindre ekspandertype på markedet, såkalt osmotisk vevsekspander (24 – 26 ), som krever et mindre snitt, noe som gir et stort potensial, men oppfølgingstiden er foreløpig kort.
