Kvinner som skal forløses med keisersnitt, er bekymret for smertene (1). Smerter etter kirurgi er fortsatt et betydelig helseproblem (2). Pasienters og helsepersonells frykt for bivirkninger kan føre til mangelfull behandling (3). Forekomsten av kroniske smerter etter kirurgiske inngrep korrelerer med graden av akutte postoperative smerter (4), og god behandling av de akutte smertene kan gi redusert risiko for persisterende smerte (5). Kroniske smerter etter keisersnitt rammer 6 % av kvinnene (6). Dårlig smertelindring etter inngrepet kan hindre mobilisering av mor, og immobilisering disponerer for både kroniske smerter og tromboembolisme (2, 4, 5).
Når det gjelder keisersnittspasienter, må man også ta hensyn til eventuell medikamentpåvirkning av den nyfødte. Medikamenter passerer over i morsmelken i varierende grad. Kunnskapen om medikamenters overgang til morsmelk er ufullstendig, og det er vårt inntrykk at mange innen helsevesenet gir råd nærmest utelukkende ut fra et føre var-prinsipp og dermed fraråder bruk av alle medikamenter man ikke føler seg sikker på. Denne usikkerheten gjør seg gjeldende både ved smertebehandling etter keisersnitt og når ammende kvinner skal gjennomgå inngrep i generell anestesi.
Hensikten med denne undersøkelsen var å kartlegge hvordan man ved norske sykehus forholder seg til problemstillingen smertelindring og amming etter keisersnitt. Sommeren 2006 sendte vi et spørreskjema til leder for anestesiavdelingen ved alle norske sykehus hvor det utføres keisersnitt. I tillegg har vi gjennomført et ikke-systematisk litteratursøk for å kartlegge kunnskapsbaserte retningslinjer på området.
Materiale og metode
I juni 2006 ble et spørreskjema sendt til avdelingsoverlegene ved anestesiavdelingen ved alle de 46 norske sykehusene der det er føde- og anestesiavdeling. Sykehusene ble identifisert ved hjelp av informasjon fra Norsk fødselsregister og Den norske legeforening. Anestesiavdelingen har som regel ansvaret for smertebehandlingen umiddelbart etter kirurgiske inngrep. Skjemaet inneholdt 14 spørsmål om rutiner for smertebehandling etter keisersnitt samt noen om rutiner i forbindelse med amming og narkose eller opioidadministrasjon. Vi ba også om beskrivelse av rutinene ved barselavdelingene. Ved manglende svar ble det sendt én purring per brev. Svardataene ble lagt inn i regneark og behandlet med deskriptive statistiske metoder.
Resultater
Vi fikk svar fra 38 av de 46 sykehusene (83 %). Av disse var det 32 avdelinger der man hadde utarbeidet prosedyre for smertebehandling etter keisersnitt. Paracetamol ble gitt rutinemessig ved 36 av sykehusene, og ved 34 avdelinger ga man også rutinemessig et ikke-steroid antiinflammatorisk preparat som del av smertebehandlingen. Diklofenak var det midlet som ble forordnet hyppigst, rutinemessig eller ved behov, etterfulgt av ketorolak, ibuprofen og naproksen (tab 1). Rutinemessig bruk av opioider ble praktisert ved 23 sykehus, mens man ved enkelte avdelinger kun ga opioider ved behov. Av opioidene var ketobemidon det vanligst brukte i det umiddelbare postoperative forløp, etterfulgt av morfin, fentanyl, oksykodon, kodein og petidin (tab 2).
|
Tabell 1 Norske sykehus’ (N = 38) valg av ikke-opioide smertestillende medikamenter til pasienter etter keisersnitt
|
|
Paracetamol
|
38
|
|
Diklofenak
|
35
|
|
Ketorolak
|
4
|
|
Ibuprofen
|
1
|
|
Naproksen
|
1
|
|
Tabell 2 Norske sykehus’ (N = 38) valg av opioide smertestillende medikamenter til pasienter etter keisersnitt
|
|
Ketobemidon
|
30
|
|
Morfin
|
13
|
|
Fentanyl
|
5
|
|
Oksykodon
|
4
|
|
Kodein
|
4
|
|
Petidin
|
3
|
Vi fikk tilbake opplysninger om barselavdelingens rutiner fra 31 sykehus. I barselavdelingene var også ketobemidon det vanligste rutinemessig forskrevne opioid (21 avdelinger, 68 %), etterfulgt av morfin (29 %), kodein (26 %), oksykodon (10 %), petidin (6 %) og fentanyl (3 %). Opioidene ble som regel administrert av sykepleier som intramuskulær injeksjon (58 %) eller intravenøs injeksjon (48 %), mens opioider i tablettform ble brukt hos 35 %. Ingen oppga bruk av pasientstyrt analgesipumpe. Ikke ved noen av sykehusene ga man rutinemessig epidural for den postoperative smertelindringen. Ved etablert fødeepidural forut for keisersnittet oppga 14 av respondentene at forsøk på å kontinuere denne behandlingen postoperativt ofte ble avsluttet kort tid etter overflytting til barselavdeling. Fra ett sykehus ble det opplyst at man rutinemessig ga benzodiazepiner ved keisersnitt, tre avdelinger oppga bruk av benzodiazepinet midazolam per- eller postoperativt på indikasjon, uten at dette var nærmere spesifisert. Lokal infiltrasjonsanalgesi i tilknytning til inngrepet ble benyttet rutinemessig ved 14 sykehus.
Amming og medikamenter
Skriftlige rutiner for råd om amming etter narkose eller opioidbruk fantes ved 22 av de 38 sykehusene. Amming ble tillatt umiddelbart etter narkose ved 24 sykehus. Tre avdelinger anbefalte at man kastet den første melken, og ved en avdeling ventet man rutinemessig 4 – 6 timer. En avdeling praktiserte 24-timers ammeforbud etter opioidinntak, mens man ved ett sykehus opplyste at de ikke tillot opioidbruk hos ammende.
Diskusjon
Det ser til ut at man ved et flertall av norske sykehus følger anbefalinger i nyere internasjonal litteratur når det gjelder forskrivningspraksis for smertestillende medikamenter til keisersnittspasienter (7, 8) (Retningslinjer for smertebehandling i Norge, DNLF revisjon 2008, personlig meddelelse Rae Bell). Felleskatalogen er en lite egnet informasjonskilde om trygghet i forbindelse med bruk av de ulike preparatene, fordi denne utelukkende inneholder informasjon fra produsentene. RELIS (regionale legemiddelinformasjonssentre) er en statlig finansiert, produsentuavhengig organisasjon som leverer relevant og lett tilgjengelig informasjon om legemidler og amming. Videre inneholder Legemiddelhåndboken et eget kapittel om legemidler og amming.
Det er godt dokumentert at den postoperative smertelindringen generelt bør være multimodal. Verken paracetamol, ikke-steroide antiinflammatoriske midler eller opioider er tilstrekkelig hver for seg (3). Kliniske studier har dokumentert nytten av å kombinere paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske midler (9, 10). Tryggheten ved korttidsbehandling med paracetamol er godt dokumentert, men første dose kan med fordel være høyere enn det som er vanlig i dag (3). En initialdose paracetamol på 2 g intravenøst har i en studie vist å gi bedre maksimal smertelindrende effekt av lengre varighet uten tegn til ugunstig effekt på leverstoffskiftet (11). Paracetamol var basismedikament og innarbeidet i rutinene ved de fleste avdelingene, men ikke alle.
Det samme gjelder for ikke-steroide antiinflammatoriske midler. Det er dokumentert at det er denne medikamentklassen som er best egnet til reduksjon av opioidforbruket etter kirurgi (12). Diklofenak, som er det medikament som ble foreskrevet hyppigst, er trygt å gi til ammende (13). Dosen kan også her med fordel være noe høyere enn tidligere anbefalt (diklofenak 200 mg per døgn) (14). Ved behov for parenteral behandling kan man i stedet gi intravenøs syklooksygenasehemmer (ketorolak eller diklofenak). Ikke-steroide antiinflammatoriske midler skal ikke gis hvis det foreligger relative eller absolutte kontraindikasjoner for denne type behandling hos mor. Ved trombocyttopeni, alene eller som ledd i HELLP-syndrom (hemolysis elevated liver enzymes and low platelets), anbefales det at man avstår fra behandling med ikke-steroide antiinflammatoriske midler til trombocyttene har steget til over 100 · 10⁹/l. Når den nyfødte har medfødt hjertefeil med ductusavhengig sirkulasjon, vil det også trolig være riktig å avstå fra å gi ikke-steroide antiinflammatoriske midler til den ammende.
Svært få sykehus angir at benzodiazepiner gis rutinemessig. Ammende bør kun gis benzodiazepiner på indikasjon, da det er dokumentert at diazepam kan ha en sederende effekt på barnet og at det kan medføre redusert vektøkning (15). Det finnes ingen holdepunkter for at kortvirkende benzodiazepiner administrert som enkeltdoser i forbindelse med forløsningen har skadelige effekter, men det er normalt heller ikke nødvendig å gi angstdempende midler til keisersnittspasienter.
Når det gjelder opioidene, er ketobemidon mest brukt i Norge både postoperativt og i barselavdelingene. Samtidig er dette det opioid som er dårligst dokumentert i denne sammenhengen. Det er i seg selv er sterkt argument for å velge et annet. Mangelen på dokumentasjon skyldes trolig at medikamentet er lite brukt utenfor Skandinavia. Morfin er det best dokumenterte opioidet og er også vesentlig billigere enn ketobemidon. Det er derfor et tankekors at ketobemidon er det opioidet som gis hyppigst ved norske fødeavdelinger. Det er ikke vist at morfin påvirker barnet ved korttidsbruk, og det er heller ikke vist at hovedmetabolitten morfin-6-glukoronid påvirker barnet når morfin gis til ammende. På denne bakgrunn er det grunn til å anbefale morfin fremfor ketobemidon til denne gruppen. Imidlertid er den perorale biotilgjengeligheten av morfin variabel og effekten sent innsettende. Oksykodon har bedre peroral biotilgjengelighet, raskere innsettende effekt og gunstigere melk-plasma-ratio enn morfin. Det er derfor det mest egnede perorale opioidet. Oksykodon er relativt nytt i Norge, men i utstrakt bruk i andre land og vurderes som trygt å gi til ammende i den umiddelbare postoperative fasen (16).
Petidin gitt til fødende som én enkeltdose har svært lang halveringstid hos nyfødte – 23 timer for petidin og 60 timer for den inaktive metabolitten norpetidin (13, 17). Både petidin og norpetidin kan ha klinisk signifikant negativ effekt på nyfødte. Norpetidin har ikke analgetisk effekt. Faren for akkumulering er betydelig, og medfører risiko for kramper. Det er observert i studier at barna er påvirket (trette og uinteressert i å die) fire dager etter at moren har fått petidin (18). Midlet har lenge vært frarådet brukt i forbindelse med fødselen og som smertestillende etter keisersnitt (16), men, som vi fant i vår studie, er medikamentet fremdeles i bruk både postoperativt og i barselavdelinger.
Ved bruk av kodeinpreparater bør man være oppmerksom på muligheten for store individuelle forskjeller i metaboliseringen. Det er rapportert dødsfall hos en 14 dager gammel gutt hvis mors kodeininntak med sikkerhet kan knyttes til dødsfallet (19). Hun hadde evnen til ultrarask metabolisering av kodein til den aktive metabolitten morfin og hadde fått kombinasjonen paracetamol og kodein (30 mg) fire tabletter per døgn i ett døgn, deretter kun to tabletter i døgnet. Den genetiske varianten som gir rask metabolisering antas å ha en forekomst på 5 % i Norge (20).
Fentanyl er sterkt fettoppløselig og har derfor klare begrensninger post partum. De sykehus der man anga at fentanyl var primærvalget, ga midlet intravenøst i den umiddelbare postoperative periode. I tillegg er det svært vanlig å gi små doser fentanyl eller sufentanil intratekalt eller epiduralt i forbindelse med anestesi til keisersnitt. Disse opioidene vil forlenge den smertelindrende effekten av den nevroaksiale blokade (21).
Ved behov for opioid smertelindring utover de første 2 – 3 dagene etter keisersnittet bør man være oppmerksom på at både melkemengde og barnets ernæringsbehov er økende. Klinisk årvåkenhet i observasjon av mor og barn er derfor viktig for å fange opp tegn til akkumulering og overdosering.
Av de sykehus der man har svart på spørsmål om ammerutiner (73 %), lar man ved 24 kvinnene amme direkte. Denne praksisen synes berettiget, fordi det ut fra dagens viten ikke er grunn til å kaste morsmelk eller utsette ammingen etter opioidadministrasjon eller narkose (22). Kolostrum inneholder langt mindre fett enn moden melk, og fettløselige midler går over i melken i langt mindre grad rett etter fødselen.
Hos de fleste keisersnittspasienter er det utilstrekkelig effekt av kombinasjonen paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske midler. Det vil derfor være nødvendig å gi et opioid i tillegg. Peroral administrasjon er det enkleste for alle parter, og hurtigvirkende opioid i riktig dose bør være tilgjengelig på nattbordet. God smertelindring er assosiert med mindre ammeproblemer og bedre kontakt mellom mor og barn (23). Det er i en rekke studier vist at hudkontakt i den aller første perioden henger sammen med ukomplisert ammestart og lengre ammeperiode, inklusive lengre tid med fullamming. For kvinner som er forløst med keisersnitt, er det vanskeligere å komme i gang med ammingen enn det er for andre (24). Nettopp for disse er det viktig med alt som kan fremme en fysiologisk normal ammestart. Tidlig og mest mulig kontinuerlig hudkontakt mellom mor og barn i de første timene vil fremme dette (25). Ved Rikshospitalet er det rutine at det nyfødte barnet ikke forlater moren etter forløsning ved elektivt keisersnitt i regionalanestesi, men følger henne direkte fra operasjonsstuen til oppvåkningsavdelingen og deretter videre til barselavdelingen.
