I kommentaren til vår artikkel i Tidsskriftet nr. 21/2008 hevder Knut Gjesdal & Eivind S. Platou at indikasjonen for pacemakerimplantasjon hos vår pasient var tynn (1). Vår motivasjon for å skrive artikkelen var ikke å redegjøre for utredning og indikasjonsstilling ved pacemakerbehandling, vi ville først og fremst beskrive en operasjonsmetode som kan vurderes for enkeltpasienter. Vi hadde gjort et grundig arbeid sammen med elektrofysiolog ved vårt universitetssykehus før vi foreslo pacemaker for den aktuelle pasienten, og mener avgjørelsen om å tilby henne dette står støtt.
Det er korrekt at det i de senere år er blitt vanligere å plassere ventrikkelelektroden septalt. Praksis er imidlertid varierende, og selv om det for eksempel i Danmark brukes 68 % aktiv fiksasjon i ventrikkelen, varierer bruken av aktiv fiksasjon mellom 0 % og 91 % de ulike sentre imellom (2). Vi mener aktiv fiksasjon er viktigst der pasienten vil oppleve mye pacing i ventrikkelen og har implementert metoden for slike pasienter. I det aktuelle tilfellet, der man kunne forvente at pacemakeren kun få ganger per år ville pace i ventrikkelen, er slik plassering av mindre betydning. Gjeldende retningslinjer (som jo som regel bør følges) sier for øvrig klart at «no recommendation can be proposed concerning the location of the right ventricular pacing site» (3).
Prosedyren krever kun én operatør. Elektrodeforlenger er ikke nødvendig hvis man sørger for å forhåndsbestille elektroder. Septal plassering av skruelektroder er ikke vanskeligere med lang elektrode, og teknikken med inframammær plassering av pulsgeneratoren har da også vært brukt ved ICD-implantasjon (4), der elektrodene ofte er lengre enn det som trengs ved inframammær pacemakerplassering.
Noe økt operasjonstid må erkjennes. Vår gjennomsnittlige operasjonstid for pacemakerinngrep etter tradisjonell metode er omtrent på nivå med det Gjesdal & Platou refererer fra Ullevål universitetssykehus. Erfaring fra de pasientene vi har operert med den aktuelle metode tilsier at det er realistisk å komme ned i en operasjonstid på om lag en time.
Sammenhengen mellom pacemakeroperasjonen og mastitt hos en av våre pasienter er etter vår oppfatning å trekke komplikasjonsrisikoen noe langt. Pasienten hadde fått pacemaker nesten to år før graviditeten. Det er velkjent at pacemakerinfeksjoner kan debutere lang tid etter implantasjonen, men det er også rapportert at opptil 33 % av ammende kvinner vil få mastitt en eller flere ganger i forbindelse med laktasjonen (5), slik at det vel er mest sannsynlig at dette er et tilfeldig sammentreff. Det faktum at kvinnen ikke har hatt infeksjonstegn etter avsluttet laktasjon, taler også for dette.
