Bjørn Haug & Knut Tore Lappegård beskriver en ung kvinne som hadde hjertebankanfall og besvimelser, og som ble behandlet med pacemaker som av kosmetiske grunner ble plassert inframammært. Det er alltid vanskelig å vurdere en klinisk problemstilling uten å ha sett pasienten og alle data, men vi er skeptiske både til diagnostikken og behandlingen av pasientens takykardi, utredningen og indikasjonen for pacemakerbehandling og den valgte plasseringen av pulsgenerator og ventrikkelledning.
Pasientens takykardianfall
Hun hadde gjentatte anfall med regelmessig puls 180 per minutt. Elektrofysiologisk undersøkelse utløste ikke anfall, men en innoperert rytmeovervåker bekreftet tallrike takykardier med smale QRS-komplekser. En fornyet programmert stimulering med bruk av isoprenalin og ev. atropin kunne trolig avdekket arytmimekanismen (her sannsynligvis AV-nodal sirkelstrøm), som så kunne destrueres med kateterablasjon.
Synkopetendens
Det er vesentlig om pasienten hadde synkopetendens (som oftest betyr svimmelhet/nærsynkoper) eller ekte bevissthetstap. Pacemaker mot syk sinusknute bør kun implanteres når symptomgivende pauser varer minst 3 sekunder. Her ga et halvt års kontinuerlig monitorering kun asymptomatiske korte pauser. Slike gir ikke indikasjon for pacing, og ville trolig ha forsvunnet hvis takykardien var blitt kurert. Ved arytmiutløste synkoper skal arytmien behandles (1)! Vasovagale reflekssynkoper er vanlige hos unge, og kan ofte provoseres frem ved en vippetest. Hennes følelse av palpitasjoner og uregelmessig puls ved synkopetendens kan godt ha vært prodromer ved vasovagale episoder. Forholdsregler som rikelig drikke og å unngå hypoglykemi, samt å sette seg ned eller spenne muskler ved prodromer, sparer de fleste for en pacemaker.
Implantasjonsteknikken
De fleste større internasjonale sentre plasserer nå ventrikkelelektroden høyt septalt. Programmering av AV-forsinkelse for å unngå ventrikkelstimulering er enklere da. Teknikken krever elektroder med aktiv fiksasjon, og gir ingen økt dislokasjonsfrekvens. Ved Ullevål universitetssykehus er gjennomsnittlig prosedyretid ca. 45 minutter for tokammerpacemakere med slik elektrodeplassering.
Den beskrevne operasjonsteknikk er relativt omfattende, og krever blant annet kortvarig narkose, som forlenger prosedyren. Kanskje kreves to operatører. Uansett må det legges et par centimeter langt snitt under clavicula for innstikk, tunnelering og sikring av elektroden. Teknikken krever ekstra lange elektroder, noe som gjør god plassering vanskeligere, jf. diskusjonen over. Bruk av elektrodeforlenger er uheldig, både fordi den gjerne er skjemmende kosmetisk, og fordi flere fremmedlegemer øker infeksjonsrisikoen. Økt prosedyretid og flere involverte i operasjonen gir også økt fare for infeksjoner. Pasienten med mastittproblemer kan gi mistanke om dette. For de fleste er kosmetikk et viktig punkt. Ved Ullevål universitetssykehus er standardprosedyren derfor et kort snitt (5 cm ved standard pacemaker) langs venstre skulderfure. Dette er lettere å skjule enn et infraklavikulært snitt. Pacemakerlommen legges ned mot eller under muskelfascien medialt nedad. Hos slanke kvinner forlenges gjerne lommen slik at pacemaker blir liggende retromammært, som for pasienten antakelig er mer bekvemt enn inframammært. Hvis ikke pasienten har svært små bryster, blir det kosmetiske resultatet bra. To lag sutur og intrakutan sårlukning anbefales sterkt. Spesielt for yngre kvinner, som synes å ha økt tendens til keloiddanning, anbefales bruk av vanlig mikroporeplaster over såret noen måneder.
