I intensivavsnitt behandles de sykeste eller alvorligst skadede pasientene, ofte er det livstruende organsvikt. Behandlingen er komplisert, den gjennomføres som et samarbeid mellom flere spesialister, krever avansert medisinskteknisk utstyr og er meget personellkrevende. Behandlingsresultatene oppgis som risikojusterte dødelighetsdata for en periode. Forholdet mellom observert og forventet dødelighet – standardisert mortalitetsratio – brukes som en kvalitetsindikator for behandlingsresultatene i pasientpopulasjonen. For å beregne risikoen for død under sykehusoppholdet anvendes Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) (1 , 2 ).
I slutten av 1990-årene ble det i England utviklet nye metoder for kontinuerlig overvåking av resultatene etter hjertekirurgi når man for den enkelte pasient preoperativt kunne beregne risikoen for død i forbindelse med inngrepet (3 – 5 ). Metodene kan anvendes på all klinisk virksomhet der det på forhånd kan beregnes en sannsynlighet for et bestemt utfall. De har vært brukt til evaluering av resultatene ved behandling av akutt hjerteinfarkt (6 ), hjertetransplantasjon (7 ) og rumpert abdominalt aortaaneurisme (8 ), ved traumebehandling (9 ) og intensivbehandling (10 ).
Vi har brukt metoden Variable Life-Adjusted Display (VLAD) (3 ) for å illustrere behandlingsresultatene i vårt intensivavsnitt.
Materiale og metode
Alle pasienter som blir behandlet ved vårt intensivavsnitt registreres i en database med demografiske data, primærårsak til innleggelse, liggetid, respiratortid, ressursbruk, alvorlighetsgrad og behandlingsresultat ved utskrivning fra intensivavsnittet og sykehuset (levende/død). For alle som fyller kriteriene for å bli skåret med SAPS II, beregnes det en sannsynlighet (p) for død under sykehusoppholdet.
Denne sannsynligheten og behandlingsresultatet benyttes i konstruksjonen av VLAD-metoden på følgende måte: Dersom en pasient med sannsynligheten p for død under sykehusoppholdet overlever, registreres det en gevinst på + (p) liv vunnet. Hvis pasienten dør, noteres et tap på – (1-p) liv (3 ). Dette skal forstås slik at dersom man behandler fem pasienter, hver med sannsynligheten 0,2 for å dø under sykehusoppholdet, og samtlige overlever, har man vunnet 0,2 · 5 = 1 liv mer enn forventet. Dersom fire overlever og én dør, blir resultatet 0,2 · 4 – 0,8 = 0, som forventet ut fra alvorlighetsgraden. Verdiene for gevinst og tap for hver enkelt pasient summeres kronologisk og fremstilles grafisk. Kurven viser forskjellen mellom det akkumulerte antall forventede døde minus det observerte antall døde i perioden. Den har en positiv trend når pasienter overlever og en negativ trend når pasienter dør. Ligger grafen over 0, indikerer dette at behandlingsresultatene har vært bedre enn forventet ut fra skåringssystemet.
Resultater
Fra 1997 til 2006 ble 3 190 pasienter behandlet ved intensivavsnittet ved Akershus universitetssykehus. Av disse fylte 2 777 (87,1 %) kriteriene for å bli skåret for alvorlighetsgrad med SAPS II. De som ikke ble skåret, var de som var under 18 år og de med ufullstendige data på grunn av kort liggetid. 857 pasienter (30,9 %) døde under sykehusoppholdet, 593 (21,4 %) i intensivavsnittet og 264 (9,5 %) på sengepost etter intensivoppholdet (tab 1).
Tabell 1 Pasienter inkludert i undersøkelsen ved intensivavsnittet ved Akershus universitetssykehus 1997 – 2006
År
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Alle
Antall pasienter
291
246
249
208
275
269
359
381
439
473
3 190
SAPS-skåret (%)
251 (86,3)
214 (87,0)
206 (82,7)
175 (84,1)
249 (90,5)
258 (95,5)
326 (90,8)
342 (89,8)
364 (82,9)
392 (82,9)
2 777 (87,1)
Menn (%)
58,5
58,5
55,5
62,3
56,6
61,9
58,3
52,3
52,0
55,7
56,6
Alder (år) (standarddeviasjon)
60,2 (17,7)
56,4 (17,3)
57,3 (18,0)
61,3 (15,9)
57,7 (19,6)
56,1 (19,1)
54,9 (19,1)
59,3 (18,5)
58,9 (17,6)
59,2 (18,9)
58,1 (18,4)
Elektiv kirurgi¹ (%)
12,2
8,0
5,0
4,0
12,0
9,2
5,0
4,3
8,4
10,9
7,9
Øyeblikkelig hjelp-kirurgi² (%)
27,6
22,2
25,2
30,8
25,6
26,9
22,6
26,3
24,6
24,4
25,6
Medisinsk³ (%)
60,2
69,8
69,7
65,2
62,4
63,9
72,4
69,4
67,0
65,0
66,5
SAPS (standarddeviasjon)
41,9 (20,2)
45,8 (19,2)
41,3 (17,5)
47,4 (16,8)
43,5 (19,2)
41,8 (19,3)
40,5 (18,4)
42,4 (19,1)
40,5 (17,9)
41,0 (18,8)
42,2 (18,8)
Forventet dødelighet (% med standarddeviasjon)
33,5 (29,3)
38,9 (29,9)
33,0 (27,2)
41,2 (27,7)
36,6 (30,3)
34,7 (29,7)
32,2 (28,2)
35,0 (29,5)
31,4 (27,6)
32,6 (28,0)
34,4 (28,8)
Intensivdødelighet (%)
22,3
34,1
26,2
32,0
26,1
19,0
15,6
17,3
17,9
16,6
21,4
Postdødelighet (%)
12,0
7,5
7,8
10,3
8,0
11,2
8,6
10,2
6,9
12,0
9,5
Sykehusdødelighet (%, med 95 % konfidensintervall)
34,3 28,3 – 40,3
41,6 34,9 – 48,3
34,0 27,4 – 40,6
42,3 34,8 – 49,8
34,1 28,1 – 40,1
30,2 24,5 – 36,0
24,2 19,5 – 29,0
27,5 22,7 – 32,3
24,7 20,2 – 29,2
28,6 24,0 – 33,1
30,9 29,1 – 32,6
Standardisert mortalitetsratio (95 % konfidensintervall)
1,02 0,84 – 1,20
1,07 0,90 – 1,24
1,03 0,83 – 1,23
1,03 0,85 – 1,21
0,93 0,77 – 1,10
0,87 0,71 – 1,04
0,75 0,61 – 0,90
0,79 0,65 – 0,92
0,79 0,64 – 0,93
0,88 0,74 – 1,02
0,90 0,85 – 0,95
[i]
For pasienter med høy risiko for død var det i perioden sett under ett en tendens til lavere observert dødelighet enn forventet (fig 1). Standardisert mortalitetsratio varierte fra år til år mellom 1,07 til 0,75 (tab 1, fig 2).
Figur 1 Forholdet mellom forventet sykehusmortalitet beregnet etter SAPS-skår og observert sykehusdødelighet for 2 777 pasienter innlagt i intensivavdelingen i perioden 1997 – 2006. Søylene angir antall pasienter i hver gruppe. Linjen angir forventet sykehusdødelighet og punktene med inntegnet 95 % konfidensintervall angir observert dødelighet i hver gruppe
Figur 2 Akkumulert antall forventede døde minus observerte døde under sykehusoppholdet (Variable Life Adjusted Display, VLAD) for 2 777 konsekutive pasienter behandlet i perioden 1977 – 2006. Ved hvert årsskifte er standardisert mortalitetsratio (SMR) med 95 % konfidensintervall inntegnet. Den horisontale aksen gjennom 0 angir et behandlingsresultat som forventet ut fra SAPS II. En positiv trend for kurven indikerer et behandlingsresultat bedre enn forventet, en negativ trend dårligere enn forventet
I perioden 1997 – 2001 viste VLAD-kurven en svakt fallende tendens under 0-linjen, som bekreftelse på at det døde flere enn forventet ut fra alvorlighetsgraden (fig 2), mens det i årene 2001 – 06 døde færre enn forventet under sykehusoppholdet. Kurven var altså stigende.
Diskusjon
I denne retrospektive undersøkelsen viser vi dødeligheten i vårt intensivavsnitt gjennom ti år ved to metoder.
Standardisert mortalitetsratio er beheftet med en usikkerhet som vil være større desto mindre den undersøkte populasjonen er. Tar man denne usikkerheten i betraktning, vil konfidensintervallet for beregningen bli stort (tab 1, fig 2) og det vil være vanskelig å avgjøre om endring fra ett år til et annet skyldes tilfeldigheter eller en klinisk betydningsfull forandring i behandlingsresultat. Dataene kan indikere bedre behandlingsresultater fra 2001 fordi standardisert mortalitetsratio fra det året av har vært < 1, men vi kan ikke fastslå dette med noen grad av sikkerhet.
VLAD-kurven kan betraktes som en fortløpende grafisk fremstilling av standardisert mortalitetsratio. Kurven vil ligge over 0-linjen og ha en positiv trend når behandlingsresultatene er bedre enn forventet, det vil si i perioder der standardisert mortalitetsratio er < 1. Kurven er intuitivt lett å forstå (3 ). Grafen viser hvorledes behandlingsresultatene har variert over tid med periodevise kortvarige opp- og nedturer, men med to tydelige trender – perioden 1997 – 2000, der trenden er svakt nedadgående (flere liv enn forventet går tapt), og perioden 2001 – 06, der trenden er oppadgående (reddet flere liv enn forventet). Ved bruk av en slik kurve unngår man svakhetene med standardisert mortalitetsratio, siden det er forløpet av kurven som er vesentlig. Eventuell over- eller underestimering av dødeligheten har bare betydning for brattheten den stiger eller synker med.
Ingen av metodene sier noe om årsakene til endringen. Ved tolkingen av risikojusterte dødelighetsdata er det flere faktorer som kan påvirke resultatene. De mest brukte av dagens skåringssystemer ble utviklet i begynnelsen av 1990-årene. I flere studier er det vist at gapet mellom beregnet og aktuell dødelighet er blitt stadig større for de fleste av disse, SAPS II inkludert. Særlig gjelder dette gruppene med høyest risiko, hvilket også vårt materiale bekrefter (10 – 13 ). Dette kan forklares med endringer i pasientpopulasjonen over tid (13 ). I SAPS II ble hovedsakelig de akutte fysiologiske endringene ved innleggelsen vektlagt i den prognostiske modellen, mens kronisk sykdom og omstendigheter rundt innleggelsen i intensivavsnitt utgjør nesten tre firedeler av den prognostiske styrken i SAPS III (1 , 14 , 15 ).
I løpet av de siste ti år er det innført flere nye behandlingsregimer som alle har dokumentert bedre overlevelse. Disse har vi også tatt i bruk ved vår avdeling (16 – 19 ). Det er også vist at adekvat bemanning med faste leger som sikrer kontinuitet i behandlingen og sykepleierbemanningen har betydning for overlevelsen og for kvaliteten på behandlingen pasienten får (19 , 20 ). Både lege- og sykepleierbemanningen er blitt bedre i vårt intensivavsnitt siden 2000.
Innføring av elektroniske dokumentasjonssystemer med automatisert skåring innebærer overestimering av alvorlighetsgrad. Det er fordi de elektroniske systemene fanger opp flere fysiologiske avvik enn det man gjør ved manuell skåring (21 , 22 ). Ved vårt intensivavsnitt ble det innført et elektronisk dokumentasjonssystem våren 2000. Vi har ikke tatt i bruk funksjonaliteten med automatisk skåring, for å redusere betydningen av denne feilkilden, men kan ikke utelukke at dette kan ha medført endrede skåringsresultater.
VLAD-metoden er ikke noe statistisk redskap til bruk i forskningssammenheng, men den kan være nyttig for å følge effekten av større strukturelle endringer i et intensivavsnitt (23 ). Man kan ikke ut fra grafen alene avgjøre om observerte tendenser er signifikant avvikende fra det forventede resultat eller om de skyldes tilfeldig variasjon. For vitenskapelige formål kreves det mer avanserte statistiske metoder (4 , 5 ). For klinikeren er styrken ved metoden at man med en oppdatert kurve tidlig kan visualisere eventuelle negative tendenser og analysere mulige årsaker. Ved bruk av standardisert mortalitetsratio alene må man gå gjennom alle dødsfall i tidsperioden, vanligvis ett år, for å kunne avsløre mulige kvalitetsavvik.
Vi har av didaktiske grunner fremstilt VLAD-kurven sammenhengende for en tiårsperiode. I den praktiske hverdagen vil det være mer hensiktsmessig kontinuerlig å observere kurveforløpet for de siste 100 – 200 pasientene – for slik å kunne fange opp spesielt negative tendenser tidlig. I en årsrapport kan behandlingsresultatene illustreres ved å vise kurveforløpet for det siste året med foregående års kurver til sammenlikning i samme diagram.
Konklusjon
Variable Life-Adjusted Display er et nyttig hjelpemiddel for å dokumentere behandlingsresultatene i intensivavsnitt. Ved hjelp av metoden kan man tidlig fange opp både positive og negative endringer i avdelingenes resultater. Dette gir klinikeren en mulighet for på et tidlig stadium å kunne se effekten av nye administrative eller terapeutiske tiltak eller iverksette korrigerende tiltak dersom det avdekkes dårligere behandlingsresultater enn forventet.
