Bronkial astma og kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) er hyppig forekommende sykdommer som medfører store helseplager for enkeltmennesker og høye kostnader for samfunnet. Det er utarbeidet internasjonale retningslinjer for behandling av astma (Global Initiative for Asthma, GINA) (1 ) og kols (Global Initiative for Obstructive Lung Disease, GOLD) (2 ), men studier fra Sverige (3 ) og England (4 ) har vist at diagnostisk presisjon ofte er lav.
Ved kronisk obstruktiv lungesykdom er objektiv lungefunksjonsmåling med spirometri nødvendig for diagnostikk, klassifisering av alvorlighetsgrad og oppfølging av tap av lungefunksjon (5 ). Spirometribruken ser ut til å ha vært for lav i Norge, i tråd med rapporteringer fra andre vestlige land (6 , 7 ), men det er sparsomt med dokumentasjon på dette her til lands utover en spørreundersøkelse fra 1996 (8 ). Behandling med dokumentert effekt og godkjent indikasjon for astma har ofte blitt brukt ved diagnosen kols (8 ). I nye refusjonsregler gjeldende fra 1.7. 2006 er det stilt krav om spirometribruk ved utredning av astma og kols, og listen over medikamenter med forhåndsgodkjent refusjon ved kols er innskrenket (9 ).
På bakgrunn av tidligere uklar diagnosebruk og lite oppdatert nasjonal kunnskap om diagnostikk av obstruktiv lungesykdom, ønsket vi å kartlegge bruken av diagnosene kols, astma og «tung pust» i et utvalg av fastlegekontor i Trøndelag, samt å undersøke spirometribruk, forskrivninger, legevaktkontakt, polikliniske konsultasjoner og sykehusinnleggelser i pasientgruppene. Studien dekker perioden 1995 – 2004, altså før innføringen av nye refusjonsregler.
Materiale og metode
Studien omhandler alle pasienter sju år og eldre registrert med kols (International Classification of Primary Care diagnose: R95), diagnose, ICPC: astma (R96) eller «tung pust» (R02) i elektronisk pasientjournal i perioden 1.1.1995 – 31.12. 2004 ved alle fem legesentre i Steinkjer og tre utvalgte legesentre i Trondheim.
Ved hjelp av et ekstraksjonsprogram (Mediata AS) ble data om diagnosebruk, forskrivninger og spirometribruk hentet fra fastlegejournalene. Av datatekniske årsaker manglet spirometridata for et legesenter for hele perioden og for et annet legesenter for årene 1999 – 2002. Opplysninger om forskrivninger var basert på journalførte medikamentnavn og ATC-koder fra refusjonspunkt § 9.2 (Asthma bronchiale og obstruktive kroniske lungesykdommer).
For pasienter identifisert i allmennpraksis ble informasjon om legevaktkontakt med diagnosene R95, R96 og R02 innhentet fra Steinkjer legevakt (1995 – 2004) og fra Trondheim legevakt (1995 – 2002). Fra Sykehuset Levanger (1999 – 2004) og fra St. Olavs Hospital (2001 – 04) hentet vi informasjon om polikliniske konsultasjoner og innleggelser med diagnosen astma (ICD-10-koder: J45.0 – 9 og J46), kols (J43.0 – 9 og J44.0 – 9) og kronisk bronkitt (J41.0 – 8 og J42).
Analyser
Analysene er basert på det totale antallet pasienter registrert med kols, astma eller «tung pust» i allmennpraksis innenfor hvert kalenderår. Vi benyttet tre diagnosegrupper; kols, astma (uten kols) og «tung pust» (uten kols og/eller astma). Ingen pasienter inngikk i analysegrunnlaget mer enn én gang per kalenderår.
For Steinkjer kunne andelen innbyggere med minst én allmennlegekontakt med de aktuelle diagnosene per år beregnes, ettersom datagrunnlaget inkluderte alle legekontor. Befolkningstall for Steinkjer kommune ble hentet fra Statistisk sentralbyrå.
Vi har benyttet statistikkprogrammet SPSS for Windows (versjon 14.0) i alle analyser. Studien er godkjent av Sosial- og helsedirektoratet og Datatilsynet, og anbefalt av Regional etisk komité i helseregion Midt-Norge.
Resultater
I analysematerialet inngår 10 802 kontakter (kols 2 533, astma 7 061, «tung pust» 1 208) i allmennpraksis for 4 486 individuelle pasienter fordelt mellom Steinkjer og Trondheim.
Diagnosebruk i Steinkjer
Andelen innbyggere i Steinkjer kommune med allmennlegekontakt med diagnosen kols økte gjennom observasjonsperioden for begge kjønn og i alle aldersgrupper (tab 1). Andelen innbyggere med diagnose astma var nokså stabil for begge kjønn i aldersgruppen 7 – 19 år og noe økende i aldersgruppene 20 – 54 år. I de eldste aldersgruppene ble det observert en svakt nedadgående tendens i bruken av diagnosen astma. Diagnosen «tung pust» ble relativt lite brukt over hele observasjonsperioden.
Tabell 1 Andel innbyggere (%) i Steinkjer kommune 1995 – 2004 med minst en årlig kontakt registrert i allmennpraksis med diagnosen kronisk obstruktiv lungesykdom (kols), astma eller «tung pust»
Tidsperiode
Kjønn, diagnose, alder (år)
1995 – 96
1997 – 98
1999 – 2000
2001 – 02
2003 – 04
Kvinner
N = 18 680
N = 18 672
N = 18 688
N = 18 872
N = 18 907
Kols
35 – 44
0,0
0,1
0,1
0,3
0,4
45 – 54
0,3
0,7
0,7
0,8
0,9
55 – 64
0,8
1,2
1,5
1,5
2,4
65+
0,9
1,5
2,2
2,7
3,4
Astma
7 – 19
3,7
2,9
3,5
3,4
3,1
20 – 34
1,7
2,0
2,0
2,5
2,8
35 – 44
1,7
2,1
2,1
2,3
2,3
45 – 54
1,9
2,1
2,7
2,8
2,1
55 – 64
4,2
3,1
3,5
3,6
2,1
65+
2,5
2,6
2,9
3,0
2,5
Tung pust
7 – 34
0,1
0,1
0,1
0,2
0,2
35 – 44
0,1
0,3
0,1
0,2
0,4
45 – 54
0,3
0,1
0,4
0,4
0,3
55 – 64
0,3
0,2
0,2
0,4
0,5
65+
0,3
0,5
0,6
0,8
1,0
Menn
N = 18 692
N = 18 488
N = 18 478
N = 18 530
N = 18 540
Kols
35 – 44
0,0
0,1
0,1
0,1
0,3
45 – 54
0,2
0,5
0,4
0,7
0,6
55 – 64
0,9
1,1
1,2
1,6
2,1
65+
1,5
2,4
3,1
3,8
5,0
Astma
7 – 19
4,1
3,9
3,7
4,4
4,4
20 – 34
0,9
1,2
1,5
2,3
2,3
35 – 44
1,3
1,7
1,8
2,1
2,1
45 – 54
1,6
2,2
2,1
2,4
2,6
55 – 64
2,5
3,1
3,1
3,3
2,1
65+
3,2
2,7
2,9
2,5
1,9
Tung pust
7 – 34
0,1
0,1
0,1
0,2
0,2
35 – 44
0,1
0,1
0,0
0,3
0,3
45 – 54
0,1
0,3
0,2
0,4
0,5
55 – 64
0,1
0,1
0,1
0,5
0,3
65+
0,2
0,5
0,8
1,1
1,2
Spirometri
Andelen kolspasienter med spirometrimåling økte fra 24 % i 1995 – 96 til 41 % i 2003 – 04 (fig 1). For astmapasientene lå bruken av spirometri rundt 30 % gjennom hele observasjonsperioden.
Figur 1 Prosentandel pasienter med diagnosene kronisk obstruktiv lungesykdom (kols), astma, og «tung pust» i allmennpraksis med minst en årlig spirometrimåling
Legemidler på blåresept
Over hele observasjonsperioden fikk omtrent fire av fem pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom eller astma forskrivning på blåresept etter refusjonspunkt § 9.2, mens det blant pasienter med symptomdiagnosen «tung pust» var betydelig færre som fikk slik forskrivning (tab 2).
Tabell 2 Andel pasienter med diagnosene kronisk obstruktiv lungesykdom (kols), astma og «tung pust» registrert med forskrivning av medikamenter på blåresept, inhalasjonssteroider (ATC-kode R03BA) og kombinasjonspreparater (ATC-kode R03AK) i allmennpraksis i Steinkjer og Trondheim 1995 – 2004
Tidsperiode
Diagnose
1995 – 96
1997 – 98
1999 – 2000
2001 – 02
2003 – 04
P-verdi¹
Kols
N = 288
N = 401
N = 453
N = 598
N = 793
Blåresept (%)
81
88
88
80
76
< 0,001
Inhalasjonssteroider (%)
62
65
57
29
13
< 0,001
Kombinasjonspreparater (%)
–
–
16
40
50
< 0,001
Astma
N = 1 208
N = 1 279
N = 1 346
N = 1 666
N = 1 562
Blå resept (%)
85
83
82
81
77
< 0,001
Inhalasjonssteroider %)
64
63
59
37
24
< 0,001
Kombinasjonspreparater (%)
–
–
12
36
45
< 0,001
Tung pust
N = 122
N = 148
N = 158
N = 341
N = 439
Blå resept (%)
25
29
28
28
27
0,809
Inhalasjonssteroider (%)
22
21
27
11
7
< 0,001
Kombinasjonspreparat er (%)
–
–
8
17
21
< 0,001
[i]
For alle diagnosegruppene gikk forskrivningen av rene inhalasjonssteroider sterkt tilbake fra perioden1999 – 2000, samtidig som forskrivning av kombinasjonspreparater økte (tab 2).
Kontakt med legevakt
16 % (349/2 201) av pasienter med kolsdiagnose fra allmennpraksis hadde kontakt med legevakt samme kalenderår. Andelen var nokså stabil over observasjonsperioden 1995 – 2004 (data ikke vist). I 50 % (n = 174) av de 349 tilfellene var det samsvar i diagnosebruk, mens diagnosene astma og «tung pust» ble brukt i legevakt for henholdsvis 44 % (n = 153) og 6 % (n = 22) av pasienter registret med kolsdiagnose i allmennpraksis.
Tilsvarende var 10 % (634/6 470) av pasienter med astmadiagnose i kontakt med legevakt, nokså stabilt over observasjonsperioden (data ikke vist). De fleste pasienter med diagnose astma i allmennpraksis fikk diagnosen astma også ved legevakt (89 %, 567/634), mens 7 % (46/634) fikk diagnosen kols og 3 % (21/634) fikk diagnosen «tung pust».
Bare en liten andel av pasienter med diagnosen «tung pust» var i kontakt med legevakt (2 – 4 % over hele observasjonsperioden).
Kontakt med sykehus
19 % (324/1 666) av pasienter med diagnose kols i allmennpraksis var til poliklinisk konsultasjon samme kalenderår. Andelen var nokså stabil over årene 1999 – 2004 (data ikke vist). De aller fleste fikk denne kolsdiagnosen også ved poliklinikk (90 %, 292/324), mens de resterende fikk diagnosen astma.
Blant pasienter med astma og «tung pust» i allmennpraksis var en betydelig lavere andel til poliklinisk konsultasjon (henholdsvis 8 %, 337/4 201, og 3 %, 26/871). Blant pasienter med astmadiagnose i allmennpraksis fikk 72 % (242/337) diagnosen astma i poliklinikk, 27 % (92/337) fikk diagnosen kols, mens tre pasienter fikk diagnosen kronisk bronkitt.
En firedel (394/1 666) av pasienter registrert med kols i allmennpraksis 1999 – 2004 hadde oppført sykehusinnleggelse samme kalenderår, hvorav de fleste (94 %, 371/394) ble skrevet ut med samme diagnose og et mindretall ble skrevet ut med astmadiagnose (6 %, 23/394). Blant pasienter med diagnosene astma eller «tung pust» fra allmennpraksis var andelen innleggelser betydelig lavere (henholdsvis 4 %, 159/4 201 og 3 %, 30/871). Over halvparten av astmapasientene ble skrevet ut fra sykehus med diagnosen kols (55 %, 88/159), mens det blant 30 innlagte pasienter med «tung pust» var 22 (73 %) som ble utskrevet med diagnosen kols og åtte (27 %) med astmadiagnose.
Diskusjon
Denne studien er basert på journaldata og viser hvordan slike data kan brukes til å få en helhetlig forståelse av behandling og helsetjenesteforbruk for ulike pasientgrupper. Med denne studiedesignen har vi fulgt et stort antall pasienter mellom første- og annenlinjetjenesten og unngått feilkilder som kan oppstå ved at leger under overvåking kunne ha skjerpet prosedyrer og diagnosebruk. Varierende praksis i bruken av diagnosesystemet mellom kommuner og regioner kan imidlertid svekke generaliserbarheten av resultatene.
Diagnose- og spirometribruk
Vi vil anta at økningen i bruken av diagnosen kols skyldes økt bevissthet om denne sykdommen, men også økt bruk av spirometri, som er en forutsetning for å stille korrekt diagnose. Nedgangen i bruken av astmadiagnosen i de eldste aldersgruppene tyder på dette. Økende forekomst av astma etter 50-årsalderen kan skyldes at kolspasienter har seilt under astmadiagnosen (10 ). Vi utelukker allikevel ikke at det også kan ha vært en reell økning i forekomst av kols.
Med retningslinjer både for astma og kols (1 , 2 ) som forutsetter bruk av lungefunksjonsmålinger ved diagnostisering og oppfølging av slike pasienter, hadde vi forventet en enda sterkere økning i spirometribruk. Våre resultater peker mot et underforbruk av spirometri, i samsvar med internasjonale studier (6 , 7 , 11 ). Disse funnene illustrerer hvor vanskelig det kan være å implementere bruk av retningslinjer i klinisk arbeid (12 ). Våre funn viser forskjeller i diagnosesetting mellom allmennpraksis, legevakt og sykehus, noe som også tyder på at diagnostisk presisjon kan forbedres.
Forskrivninger
Vi observerte en rask endring i forskrivningsmønster fra inhalasjonssteroider til kombinasjonspreparater for kols- og astmapasienter. Forskrivning av inhalasjonssteroider og kombinasjonspreparater gir grunnlag for refusjon ved astma, men ikke ved kols. De rene steroidene har ikke godkjent medisinsk bruksområde for kols, mens kombinasjonspreparatene har godkjent bruksområde for alvorlig kols (FEV1 < 50 %) med hyppige forverringer. Forskrivningsmønsteret som fremkommer i vår studie, tyder på at oppsplittingen av tidligere refusjonspunkt § 9.2 til 9.44 og 9.45 fra og med juli 2006 kan ha vært hensiktsmessig for å redusere overforbruket av kombinasjonspreparater til pasienter med mild og moderat kols.
Helsetjenesteforbruk
I denne studien fant vi at én av seks pasienter med diagnosen kols fra allmennpraksis var i kontakt med legevakt i løpet av samme kalenderår. Det høye legevaktforbruket kan skyldes både at pasienter føler et behov for kontakt med helsetjenesten også på ettermiddager/kvelder og i helger i frykt for å gå natten i møte med pusteplager og begrenset tilgang hos fastlege på dagtid (13 ). En del av legevaktbesøkene kan være et resultat av at pasientene utsetter kontakten med helsetjenesten lengst mulig. Høyt legevaktforbruk kan tyde på at informasjonen til pasienter om hvordan de skal takle forverringer ikke er god nok. Mange pasienter med astma eller kols mangler individuelle handlingsplaner og medikamenter og andre hjelpemidler for egenbehandling ved forverringer (2 , 14 ,). Fastlegereformen ble innført i Trondheim kommune allerede i 1993 og i Steinkjer kommune i 2001. Innføring av fastlegereformen så ikke ut til å påvirke forbruket av legevakt for pasienter i Steinkjer, noe som er i samsvar med andre undersøkelser om fastlegereformen og legevaktbruk (13 , 15 ).
Vi fant at omtrent én av fire pasienter med kols hadde vært lagt inn i sykehus i løpet av et år, mens omtrent én av fem var til poliklinisk konsultasjon. Det er rimelig at pasienter med alvorlig sykdom har regelmessige kontroller i annenlinjetjenesten for å fange opp eventuell utvikling av kronisk hypoksi, men pasienter med mild til moderat sykdom bør tilbakeføres til fastlege. Ifølge Helse- og omsorgsdepartementet er det omtrent 360 innleggelser med diagnosen kols per 100 000 innbyggere årlig (8 ), noe som er i god overensstemmelse med våre data som viser at 0,26 % av befolkningen i Steinkjer både hadde vært i kontakt med allmennpraksis med diagnosen kols og vært innlagt for obstruktiv lungesykdom innen et kalenderår (beregninger ikke vist).
Konklusjon
Endringer i diagnosebruk og økt bruk av spirometri ved obstruktiv lungesykdom tyder på riktigere bruk av diagnosen kols. Bruk av spirometri for diagnostikk og klassifisering av denne sykdommen i primærhelsetjenesten er en forutsetning for korrekte behandlingstiltak og riktig bruk av refusjonsordningen.
