I en oppdatert terapianbefaling fra Statens legemiddelverk brukes begrepene «problematisk opioidbruk», «addiksjon» og «iatrogent påført feilbruk» for første gang i forbindelse med smertebehandling i Norge. Hva skiller disse begrepene fra de mye brukte, men upresise «avhengighet» og «misbruk»?
Det er velkjent at bruk av opioidagonister i mer enn noen få dager fører til biologisk avhengighet pga. nedregulering av µ-opioidreseptorer og aktivering av en rekke antiopioidsystemer, som eksitatoriske aminosyrer (glutamat), nevropeptid FF, β-arrestin-2 og kolecystokinin (1).
Begrepet «avhengighet» brukes også om den psykologiske avhengigheten som er fremtredende hos personer som anvender opioider som rusmiddel. Det kan imidlertid være kunstig å skille den «fysiske» avhengigheten fra den «psykiske». Dermed blir begrepet «avhengighet» svært uspesifikt, siden det i norsk tale blir brukt både om kreftpasientens forhold til morfinliknende medisiner og om rusmisbrukerens forhold til heroin. Både leger og pasienter har også følt at betegnelsen «misbruk» passer dårlig og virker unødig stigmatiserende brukt om personer som i alle fall i utgangspunktet brukte opioider mot smerter, ikke for å få en rus. Vi anbefaler derfor at begrepet «misbruk» ikke brukes i forbindelse med smertepasienter og at «avhengighet» bare brukes som del av begrepet «biologisk avhengighet» i omtale av denne pasientgruppen.
Tre nye begreper
Representanter for det smertefaglige miljøet i Norge har foreslått at de internasjonale begrepene «problematisk opioidbruk», «addiksjon» og «iatrogent påført feilbruk» blir tatt i bruk her i landet (2). Det kliniske bildet kan i noen tilfeller være overlappende, men begrepene dekker likevel ulike tilstander.
Problematisk opioidbruk
Begrepet brukes for å beskrive opioidbruken til smertepasienter som har betydelige avvik fra behandlingsplanen. Kjennetegn på at en pasient med kronisk smerte har utviklet problematisk opioidbruk er (3):
Pasienten er svært opptatt av å diskutere opioider med legen. Dette opptar en uforholdsmessig stor del av tiden under legebesøk. Det forhindrer eller forsinker fremgang ved andre aspekter ved smertetilstanden som legen forsøker å hjelpe med.
Pasienten vil gjentatte ganger ha fornyet resept på opioider før avtalt tid eller eskalerer dosen uten at det er holdepunkter for at smertetilstanden forverres.
Det oppstår et mønster med reseptproblemer. Slike problemer kan være at pasienten «har mistet resepten», «har mistet medisinen» eller er blitt «frastjålet medisinen».
Pasienten har andre kilder til opioide analgetika enn sin faste lege (legevakt, forfalsket resept, illegale kilder).
Det er ikke nødvendig å ha alle disse kjennetegnene for at opioidbruken skal kunne karakteriseres som problematisk. Legen bør mistenke problematisk opioidbruk ved gjentatte brudd på behandlingsavtalen.
Addiksjon
Addiksjon i forbindelse med opioidbehandling er internasjonalt definert slik: En primær, kronisk nevrobiologisk sykdom med genetiske, psykososiale og miljømessige faktorer som påvirker både utviklingen og manifestasjonene. Den er karakterisert av atferd som inkluderer en eller flere av følgende: redusert kontroll over bruk av vanedannede medisin, tvangsmessig bruk, fortsatt bruk til tross for åpenbare alvorlige bivirkninger og sterkt sug etter mer opioid (3). Pasienter med kroniske smerter som oppfyller kravene til addiksjon kjennetegnes blant annet av at de bruker forskrevne opioider sammen med andre vanedannende midler, inklusive opioider fra det illegale markedet, samt av at de har en tvangsmessig trang til å bruke opioider trass i klare tegn på at dette går utover alle aspekter ved personlig og sosialt liv og arbeidsliv. Enkelte av pasientene i denne gruppen vil injisere opioider og ha en kriminell atferd for å skaffe penger til opioider. Atferden til denne pasientgruppen kan således minne om atferden til andre som misbruker opioider. Addiksjon er en alvorligere tilstand enn problematisk opioidbruk.
Iatrogent påført feilbruk
Iatrogen feilbehandling med opioider kan f.eks. være ukontrollert forskrivning av kortvirkende opioider eller for lave doser av lengevirkende opioider. I begge disse tilfellene vil pasientene oppleve en avtakende effekt i tiden mellom to doser. Dette vil føre til at vedkommende ber om større og/eller hyppigere doser, noe som kan feiloppfattes av behandler(ne) som problematisk opioidbruk og føre til at tilliten mellom pasient og lege brytes ned og en krevende behandlingssituasjon oppstår og gradvis forverres. I disse tilfellene er det snakk om iatrogent påført feilbruk. I slike situasjoner er det viktig å stabilisere pasienten i et fast regime med adekvat dose av lengevirkende opioider og ha klare avtaler. Iatrogent påført feilbruk er nær beslektet med pseudoaddiksjon, som beskriver en «addiksjonsliknende» atferd hos pasienter som er feilbehandlet med opioider.
Konklusjon
Bruk av de nye begrepene «problematisk opioidbruk», «addiksjon» og «iatrogent påført feilbruk» gir oss mer presis beskrivelse av medikamentbruken til pasienter som ikke bruker opioider i tråd med retningslinjene. Hyppigheten av disse komplikasjonene vil variere med seleksjon og oppfølging av pasientene. Iatrogen opioid addiksjon kan betegne under 1 % av tilfellene, men estimatene varierer (3). Problematisk opioidbruk utvikles hos omkring 10 % (4), mens det ikke foreligger gode estimater for hyppigheten av iatrogent påført feilbruk av opioider.
