I Norge har det siden 1951 vært obligatorisk å rapportere krefttilfeller til Kreftregisteret. Korrekte og komplette data i Kreftregisteret er vesentlig for kreftforskningen og ved evaluering av behandling, screening og forebygging. Datamaterialet i Kreftregisteret har i alle år vært basert på tre kilder. Siden 1998 har Kreftregisteret dessuten hatt tilgang til sykehusenes pasientadministrative system for ytterligere komplettering og kvalitetskontroll (1 ) (ramme 1). Den viktigste kilden for registreringen er patologilaboratoriene, som sender kopier av svar på biopsi, cytologi, operasjonspreparater og obduksjoner til Kreftregisteret. Kreftregisteret benytter seg av disse fire kildene for å innhente supplerende opplysninger. Dersom det kun foreligger rapport fra patologisk avdeling, vil det sendes purring om klinisk melding til avdelingen pasienten har vært innlagt på.
Ramme 1
Kildene til Kreftregisteret
Kopi av patologiremisser vedrørende kreft
Meldinger fra kliniske avdelinger
Kreftsykdom nevnt på dødsattester
Pasientadministrative system
I flere studier de siste årene har man sett på kvaliteten av datamaterialet i Kreftregisteret, både ved å gjøre nye histopatologiske vurderinger og ved å sammenlikne kliniske data fra sykehusene med Kreftregisteret. En nyttig og objektiv kvantitativ metode for å evaluere graden av kompletthet er sammenlikninger av kreftregisterdata mot data innsamlet uavhengig av kreftrapporteringens prosedyrer (2 , 3 )
En pilotstudie fra 1981 viste en betydelig underrapportering av de kreftformer som vanligvis ikke ble diagnostisert av patolog, nemlig ikke-solide kreftformer som myelomatose og leukemi (4 ). Studiene om kvaliteten av Kreftregisteret, publisert 1995 – 2002, har tatt for seg de såkalt solide kreftformene, der kvaliteten allerede i 1976 var god. Disse studiene har vist at det fortsatt er meget godt samsvar mellom diagnosene stilt på sykehusene og opplysningene Kreftregisteret fører (tab 1) (5 – 7 ).
Tabell 1 Sammenfatning av funn ved ulike studier som har sammenliknet Kreftregisterets data med opplysninger fra sykehus. Histologisk reevaluering er utelatt
Krefttype
Publiseringsår
Data fra år
Antall pasienter
Estimert korrekthet
Estimert kompletthet
Kreftregisteret sammenliknet med
Prostata (5)
1996
1957 – 86
301
99,7 %
Fem år etter registrering i sykehus: 99 %
Diagnoseregister fra sykehus og dødsårsaks- registeret, Statistisk sentralbyrå
Hode og hals (6)
1995
1953 – 91
609
100 %
Pasientregistre ved Ullevål universitetssykehus og Rikshospitalet
Eggstokk (7)
2002
1987 – 96
945
99,6 % kreftregistrert
Kliniske data fra journaler i helseregion Midt-Norge
Ulike kreftformer (4)
1981
1976
830
97,6 % totalt
78,6 % for myelomatose
Diagnoseregistre ved sykehus i Rogaland og Oppland
Myelomatose (4)
1981
1970 – 78
1970 – 71: 80,1 %
1972 – 76: 77,3 %
1977: 81,6 %
1978: 77,6 %
Diagnoseregistre ved sykehus
Myelomatose, yngre pasienter
2007
1992 – 98
472
92,5 %
2 – 12 år: 92,7 %
Registreringsdata i kliniske studier og kliniske data fra journaler
I denne studien vurderes registreringen av myelomatose. I overkant av 1 % av alle krefttilfeller i Norge er myelomatose (8 ). Sykdommen skyldes en abnorm proliferasjon av en enkel plasmacelleklon, som forårsaker opphopning av et monoklonalt immunglobulin i blodet. Myelomatose gir nedbrytning av skjelettet, hyperkalsemi og økt infeksjonstendens. I sene stadier av sykdommen får pasientene ofte nyresvikt. Diagnosen myelomatose krever både patologiske og kliniske funn (9 ). En årsak til at myelomatose er vanskelig å registrere og diagnostisere riktig, er at mange ikke-maligne tilstander kan gi liknende kliniske eller laboratoriemessige funn som myelomatose. Et monoklonalt immunglobulin i serum finner man hos hele 3 % av alle over 70 år. (9 ) Finner man dette uten tegn på abnorm plasmacellevekst i beinmarg og uten organ- eller vevsskade, defineres tilstanden som monoklonal gammopati av usikker betydning (MGUS). De fleste avvikende funn ved serumelektroforese vil vise seg å være monoklonal gammopati av usikker betydning.
Materiale og metode
Nordic Myeloma Study Group (NMSG) har siden 1990 gjennomført en rekke multisenterstudier for å evaluere nye terapeutiske strategier ved myelomatose. Vi tar utgangspunkt i materiale fra tre av disse studiene (10 – 12 ), der 348 norske myelomatosepasienter under 65 år ble inkludert.
Studiene hadde tre ulike inklusjonsperioder. I den første av studiene inkluderte man pasienter under 65 år diagnostisert i perioden 1.11. 1990 – 31.10. 1992 (10 ), i den andre pasienter under 60 år diagnostisert 1.1. 1995 – 31.12. 1996 (11 ), og i den tredje pasienter under 65 år diagnostisert 1.1. 1999 – 31.12. 2000 (12 ). Sammenlikninger av antallet pasienter i disse tre studiene med insidensstudier fra Sverige og Norge (13 , 14 ) viser at disse tre studiene har inkludert henholdsvis 67 %, 77 % og 78 % av alle myelomatosepasienter innenfor aldersgrensen i de aktuelle tidsperiodene. Medianalderen for de inkluderte pasientene var 60 år.
I tilfellene der pasientene var registrert i Kreftregisteret, men ikke av Nordic Myeloma Study Group, ble det samlet inn kliniske opplysninger fra kreftmeldende sykehus. Sykehusavdelingene som vi ikke mottok noe svar fra, ble purret sommeren 2005. Opplysningene om pasienten på diagnosetidspunktet ble vurdert retrospektivt i henhold til Nordic Myeloma Study Groups diagnosekriterier for å finne ut om pasienten oppfylte diagnosekriteriene for myelomatose (14 ). I de tilfellene der den ansvarlige legen på hematologisk eller medisinsk avdeling konkluderte i journalen med at pasienten ikke hadde myelomatose, men en annen tilstand, aksepterte vi det som det korrekte. I ti tilfeller var tilstrekkelige kliniske opplysninger ikke tilgjengelig, eller diagnosen var usikker. I disse tilfellene spurte vi om pasienten hadde fått myelomatosebehandling. Dersom pasienten hadde fått det, satte vi da diagnosen myelomatose. I 2005 hadde vi fått inn tilstrekkelige opplysninger om 105 av de 124 pasientene som bare var registrert i Kreftregisteret.
Vi antar at andelen korrekte myelomatosediagnoser blant de 19 pasientene der vi ikke fikk tilstrekkelige diagnostiske opplysninger fra kreftmeldende sykehus, er lik andelen blant pasientene vi fikk inn tilstrekkelige supplerende opplysninger på. Dette kan understøttes av at fordelingen ved svarene vi fikk inn etter purring, var lik fordelingen i svarene vi fikk etter første henvendelse.
Kompletthet defineres i det følgende som andelen av det totale antallet myelomatosetilfeller diagnostisert i Norge registrert i Kreftregisteret. Vi estimerte kompletthet ved å vurdere samsvaret mellom Kreftregisteret og registreringen av pasienter i forbindelse med de kliniske studiene. Korrekthet defineres som andelen av myelomatosetilfellene i Kreftregisteret som faktisk var myelomatose. Vi estimerte korrekthet ved å revurdere datamaterialet som lå til grunn for denne diagnosen.
Resultater
Listen over pasienter inkludert i de tre studiene fra Nordic Myeloma Study Group ble sammenliknet med Kreftregisterets oversikt over myelomatoseregistrerte pasienter i de samme tidsperiodene. Vi fant at Kreftregisteret hadde ført opp 440 tilfeller som tids- og aldersmessig kunne vært inkludert i studiene. 316 pasienter var registrert begge steder. 124 pasienter som var registrert i Kreftregisteret, var ikke registrert hos Nordic Myeloma Study Group. Vi hadde i løpet av høsten 2005 tilstrekkelige kliniske opplysninger til å revurdere diagnosen for 453 pasienter av totalt 472 aktuelle pasienter.
Sammenlikningen ble gjort i 2002, dvs. 2 – 12 år etter at pasientene ble diagnostisert og inkludert i studiene. Ved sammenlikning med den forventede insidensen av myelomatose i Norge (13 , 14 ) fant vi at Kreftregisteret og Nordic Myeloma Study Group-studiene til sammen hadde registrert tilnærmet alle myelomatosetilfeller diagnostisert i de aktuelle tidsperiodene blant pasienter under 65 år.
348 pasienter er registrert i Nordic Myeloma Study Group-studier. 316 av disse var registrert i Kreftregisteret. 32 var ikke registrert i Kreftregisteret i 2002. I de 32 tilfellene der pasienter var inkludert i Nordic Myeloma Study Groups studier, men ikke sto i Kreftregisteret, så vi på alle meldinger Kreftregisteret har mottatt om pasientene i perioden 1990 – 2007.
I forbindelse med sammenlikningen av databasene i 2002 ble kliniske avdelinger purret om kreftregistrering. 27 av de 32 pasientene som ikke var registrert, ble meldt til Kreftregisteret i løpet av 2002, sannsynligvis på grunn av purringen. Alle de 32 er nå registrert i Kreftregisteret.
Noen av de 32 pasientene som ikke var registrert 2 – 12 år etter diagnosen ville sannsynligvis ha blitt registrert i Kreftregisteret senere, selv om purringen ikke var blitt gjennomført. Noen kreftmeldinger ser ut til å ha vært forsinket i registreringsprosessen. Dessuten ble det i perioden 2002 – 07 mottatt uavhengige kreftmeldinger for noen av disse pasientene som følge av en dødsattest eller en ny prøve fra patologisk avdeling.
Kliniske opplysninger om pasientene som var registrert i Kreftregisteret, men ikke inkludert i Nordic Myeloma Study Group-studiene, viste at 28 av 105 ikke hadde myelomatose (tab 2). Det vil si at 26,7 % (28/105) av pasientene som kun var registrert i Kreftregisteret, viste seg å ha feil diagnose. Blant de 440 pasientene under 65 år registrert med myelomatose i Kreftregisteret antar vi at 407 var registrert med riktig diagnose. Dette gir et estimat for korrektheten av myelomatoseregistreringen i Kreftregisteret på 92,5 % (407/440).
Tabell 2 Pasienter meldt med myelomatose til Kreftregisteret, hvor diagnosen viste seg å være feil. Reell diagnose er anført
Diagnose
Antall
Monoklonal gammopati av usikker betydning (MGUS)
9
Solitært plasmocytom
8
Annen kreftsykdom
6
Amyloidose
4
Sarkoidose
1
Kreftregisteret hadde registrert 407 korrekt diagnostiserte myelomatosepasienter. 32 pasienter registrert i Nordic Myeloma Study Group-studiene var ikke meldt til Kreftregisteret før sammenlikningen av registrene ble foretatt i 2002. Vi estimerte dermed komplettheten av myelomatoseregistreringen i Kreftregisteret til å være 92,7 % (407/(407 + 32)) (fig 1).
Figur 1 Antall pasienter registrert i Nordic Myeloma Study Group og i Kreftregisteret. Det ble samlet inn kliniske opplysninger fra det kreftmeldende sykehuset i de tilfellene der pasienten kun var registrert i Kreftregisteret
Diskusjon
Myelomatose er blant de sykdommene det er vanskeligst å få registrert korrekt og komplett i et nasjonalt kreftregister. Sykdommen er derfor godt egnet til å vurdere utviklingen av kvaliteten i et register. Denne undersøkelsen tyder på at ca. 7 % av de norske myelomatosepasientene under 65 år ikke ble registrert i Kreftregisteret i 1990-årene og at ca. 8 % av pasientene som ble meldt til registeret, ikke hadde sykdommen. Dette er høye tall sammenliknet med publiserte data fra de siste årene om kvaliteten på registrering av andre kreftformer i Kreftregisteret. Imidlertid er komplettheten på 93 % betydelig bedre enn komplettheten på 77,3 – 81,6 % beskrevet av Lund i 1970-årene. (4 ) Sannsynligvis ville komplettheten blitt enda litt bedre hvis vi hadde ventet lenger med sammenlikningen enn 2 – 12 år.
Medianalderen for pasienter diagnostisert med myelomatose er i overkant av 70 år, mens medianalder i vårt materiale var 60 år (15 ). Det er mulig at våre estimater ikke er like representative for hoveddelen av pasientene, som er over 65 år.
Studien tyder på at rutinene for melding av kreft er blitt forbedret i Norge fra 1970-årene til 1990-årene. Etter at vårt datamateriale ble registrert, har Kreftregisteret fått tilgang på ytterligere en informasjonskilde: Pasientadministrative data med ICD-10-koder. Denne fjerde kilden til opplysninger har sannsynligvis bedret komplettheten ved kreftregistreringen ytterligere fra 1990-årene til i dag.
Hvorfor er registreringen av myelomatose ikke komplett og korrekt? Diagnosekriteriene krever både opplysninger fra patolog og kliniker, og det er kliniker som må stille den endelige diagnosen. Vi ser at flere av pasientene som feilaktig er blitt meldt med myelomatose, har hatt solitære myelomer, men ellers vært helt symptomfrie. Kreftregistreringen er sannsynligvis blitt gjort basert på patologiremissen uten at fullstendige kliniske opplysninger er blitt mottatt. Samtidig har patologiremissene ganske sikkert stor betydning for å holde komplettheten av registreringen høy nok. Når 32 av pasientene som deltok i en klinisk studie av myelomatosebehandling, ikke ble meldt, er det mulighet for bedring av rutiner på dette området.
Kliniske avdelinger har plikt til å melde korrekt diagnose senest to måneder etter diagnosefastsettelse (16 ), men skal også passe på ikke å sende inn falskt positive meldinger. Pasienter med amyloidose og andre kreftformer ser i sykdomsutviklingen ut til å ha hatt et klinisk bilde som liknet på myelomatose og ble av den grunn meldt inn med myelomatose. En annen årsak til feilmelding kan være manglende kjennskap til diagnosekriteriene. Muligheten for inklusjon i studier kan imidlertid ha virket skjerpende på den diagnostiske presisjonen.
Lund antydet i 1981 at en hovedårsak til dårlig kvalitet ved registrering av blodsykdommer er at diagnosen stilles på kliniske avdelinger der kreftmelding ikke er like innarbeidet i rutinene som på patologiske avdelinger (2 ). Vi tror dette fremdeles er gjeldende, og at det mange steder er mulig å bedre rutinene omkring kreftregistrering ved kliniske avdelinger.
Konklusjon
Våre tall viser at Kreftregisterets data om en av de vanskeligste kreftsykdommene å registrere korrekt og komplett er blitt betydelig bedre fra 1970-årene til 1990-årene. Dette er en god indikator på at kvaliteten på registreringen har vært stigende gjennom perioden. Det er imidlertid fortsatt rom for videre forbedring, og man bør fremdeles ta forbehold ved bruk av datamateriale om ikke-solide svulster i kreftforskning.
