Risikofaktorer for hepatitt C-smitte blant sprøytemisbrukere

Materiale og metode

Studiepopulasjonen ble rekruttert blant brukere av sprøytebussen i Oslo. Dette programmet er antatt å betjene 90 % av om lag 5 000 aktive sprøytemisbrukere i Oslo. Programmet tilbyr brukerne gratis sterile sprøyter og kanyler 365 dager i året. Rusavhengige under 18 år kan ikke bruke programmet.

Denne tverrsnittsundersøkelsen ble gjennomført i en 11 dagers periode høsten 2002. Alle brukere av sprøytebussen i Oslo i perioden som noen gang hadde injisert et rusmiddel, ble forespurt om å delta. Studien foregikk samtidig med en veletablert årlig smittevernskampanje som tilbyr hepatitt A- og hepatitt B-vaksine, tuberkulosescreening ved skjermbildekontroll og serologiske undersøkelser blant annet med tanke på hepatitt C-infeksjon. En brosjyre om kampanjen ble delt ut til brukerne av sprøytebussen to uker før den ble gjennomført, og de ble spurt om å delta umiddelbart før undersøkelsen.

I studieperioden ble 3 697 besøk registrert. Mange besøkte programmet flere ganger under perioden, men brukernes identitet kunne i henhold til retningslinjene for drift av programmet ikke registreres. Nøyaktig antall brukere i perioden er derfor ikke kjent.

Respondentene tok en blodprøve på stedet, og et systematisk intervju ble umiddelbart etterpå foretatt av trent personale. I intervjuet vektla man stoffbruk, atferd i forbindelse med injisering og erfaring med fengsling. Tidspunkt for første injeksjon, hyppighet av injeksjoner og foretrukne narkotiske stoff ble registrert. Spørsmål om atferd i forbindelse med injisering omhandlet deling av sprøyter og annet injiseringsutstyr, slik som kokeskje, (bomulls-)dotter og skyllevann. Spørsmål om fengselserfaring omhandlet varighet av soning og om hvorvidt respondenten injiserte i denne perioden.

Det ble ikke gjennomført systematisk registrering av årsaker til at inviterte ikke deltok. Lett til moderat ruspåvirkning utelukket ikke brukere fra å delta, men tungt påvirkede personer ble ikke invitert.

Resultater

Serologiske undersøkelser ble foretatt av 410 brukere, og 327 av disse valgte å delta i intervjuundersøkelsen. Gjennomsnittsalderen blant de 327 respondentene var 34 år (spredning 18 – 56), og av disse var 209 (64 %) menn. Gjennomsnittlig debutalder for intravenøst stoffmisbruk var 20 år (spredning 10 – 41), og gjennomsnittlig varighet av misbruket var 14 år (spredning 0 – 39). I løpet av de siste fire ukene før undersøkelsen hadde 305 (93 %) injisert minst én gang. Det foretrukne rusmidlet var opiater hos 268 (82 %) (tab 1), og blant disse oppga 195 (73 %) at de injiserte daglig. Til sammenlikning oppga 28 (49 %) av dem som hovedsaklig brukte amfetamin at de injiserte daglig (p < 0,001).

Diskusjon

Blant annet deling av sprøyter, særlig i fengsel, var assosiert med høy risiko for hepatitt C-smitte i vår studie. Vi kunne derimot ikke påvise noen sammenheng mellom deling av annet injiseringsutstyr enn sprøyter og hepatitt C-smitte, men deling av dose med andre fra felles sprøytepumpe ser ut til å være en smittevei. Sprøytedebut i ung alder og lang varighet av misbruket var assosiert med økt sannsynlighet for smitte. Assosiasjonen med langvarig misbruk gjenspeiler antakeligvis en akkumulert risiko for eksponering. Siden dette er en tverrsnittsundersøkelse, kan vi imidlertid ikke utelukke at det representerer en kohorteffekt. Den høye prevalensen hos dem som har injisert lengst, kan være uttrykk for en høyere insidens i en tidligere periode, f.eks. før utdeling av rene sprøyter ble iverksatt i 1988.

Deltakere som oppga heroin som foretrukne rusmiddel hadde høyere prevalens enn de som først og fremst bruker amfetamin. Dette gjaldt uavhengig av andre faktorer assosiert med hepatitt C-smitte og kan reflektere at type misbruk knytter de rusavhengige til forskjellige nettverk med forskjellig prevalens av hepatitt C-virus. Forskjellen kan også skyldes at amfetaminbrukere injiserer sjeldnere enn heroinbrukere.

Sprøytedeling er en velkjent smittevei for hepatitt C-virus, og det er beregnet at to av tre smittetilfeller ville unngås hvis all sprøytedeling opphørte (tilskrivbar risiko 60 %) (2, 8, 9). Tross god tilgjengelighet av rene sprøyter i Oslo gjennom sprøytebussen er deling fortsatt vanlig, og en av sju oppga at de hadde delt sprøyter siste måned. Dette er kanskje skuffende, men i samsvar med erfaringer fra andre områder med god tilgang på rene sprøyter (9, 10). Mindre forventet var det at en av fire med anti-HCV i vår studie oppga at de aldri hadde delt sprøyter. Vi må derfor mistenke at andre smitteveier enn sprøytedeling kan ha betydning. Ved laboratorieundersøkelser har man kunnet påvise HCV-RNA i 25 – 40 % av bomullsdotter brukt som filter, i skyllevann og på kokeskjeer (11). Epidemiologiske undersøkelser har et stykke på vei bekreftet at slikt brukerutstyr kan overføre hepatitt C-smitte, men studiene er små og spørsmålet er fortsatt kontroversielt (12). I vår studie fant vi at deling av annet brukerutstyr enn sprøyter var vanlig, men at slik praksis ikke var assosiert med hepatitt C-smitte. Hva så med seksuell smitte? Vårt spørreskjema omhandlet ikke seksualatferd og vi kan derfor ikke belyse dette spørsmålet, men andre har vist at seksuell overføring av viruset er svært sjelden, også blant sprøytemisbrukere (13, 14).

Deling av sprøyter var vanlig blant brukere av sprøytebussen i Oslo. Hvordan kan dette skje når rene sprøyter er lett tilgjengelig og gratis? Sprøytedeling var vanligere blant dem som var gift eller hadde samboere enn blant dem som bodde alene, noe som er forenlig med at en betydelig andel av sprøytedelingen skjer mellom seksualpartnere. Videre fant vi at sprøytedeling ofte forekommer i fengsel. En slik assosiasjon har man også funnet i en australsk undersøkelse (15). Alt i alt må vi allikevel si at vi vet lite om hvorfor sprøytedeling fortsatt skjer.

Kun 1 % av respondentene i denne studien var hivsmittet, mens 80 % hadde vært eksponert for hepatitt C-virus. Hvordan kan vi forklare denne tilsynelatende diskrepansen? For det første er hepatitt C ca. seks ganger mer smittsomt ved parenteral eksponering enn hiv (16). Videre vil det være langt mer sannsynlig at en episode med sprøytedeling i Oslo innebærer eksponering for hepatitt C enn for hiv. Med andre ord: insidensen er avhengig av prevalensen. Et annet viktig fenomen som begrenser hivepidemien blant misbrukere, er at hivsmittede sjeldnere deler sprøyter enn andre misbrukere (17).

Det er flere svakheter ved denne studien. Dette er en tverrsnittsundersøkelse og den kan derfor kun si noe om assosiasjoner og ingenting med stor sikkerhet om kausalitet. I hvilken grad misbrukerne vi intervjuet er representative for hele misbrukerpopulasjonen i Oslo, er dessuten usikkert. Vi vet ikke hvor mange som benyttet sprøyteutdelingsprogrammet i perioden vi foretok undersøkelsen. Vi kan derfor ikke si nøyaktig hvor stor andel av mulige deltakere som ble intervjuet, og vi kan si lite om hvorvidt det foreligger en seleksjonsskjevhet i utvalget. I Statens institutt for alkoholforsknings rapport fra 2006 anslår man at gjennomsnittsalderen blant sprøytemisbrukere i Norge er 36 år og at 2/3 er menn (18), noe som svarer godt til sammensetningen av vårt materiale. Vi har i denne undersøkelsen samlet informasjon om risikoatferd som går svært langt tilbake i tid, slik at hukommelsesskjevhet også kan være et problem. Mange av respondentene var dessuten klar over sin hepatitt C-status (19), noe som kan påvirke hvilken risikoatferd de har husket. Forskjellige former for konfundering må også tas i betraktning. Ikke minst kan det være vanskelig å avsløre en assosiasjon mellom hepatitt C-smitte og deling av annet utstyr enn sprøyter, siden dette antakelig er risikoatferd som ofte skjer samtidig.

Studien gir allikevel ny og viktig informasjon som vi mener bør få konsekvenser. Hepatitt C er en alvorlig sykdom som forblir hyperendemisk blant stoffmisbrukere i Oslo. Vi tror kontinuerlig informasjon om hepatitt C i miljøet er viktig og at man særlig bør være oppmerksom på problemet med sprøytedeling for par. Videre bør fokus rettes mot hvordan man kan unngå smitte i fengsel. Etter vårt syn bør man vurdere utdeling av rene sprøyter i fengsel. I tillegg er det etter vår erfaring et stort behov for individuell og gatenær diagnostikk av blodbårne virusinfeksjoner i denne gruppen (19). Slik diagnostikk bør følges av god informasjon, og ressurser må settes inn for å igangsette behandling av hepatitt C, særlig til dem som allerede er i ferd med å utvikle cirrhose.

Konklusjon

Hepatitt C-smitte blant sprøytemisbrukere i Oslo var blant annet assosiert med deling av dose fra felles sprøyte og deling av sprøyter, særlig i fengsel. Deling av annet utstyr enn sprøyter var ikke assosiert med hepatitt C-smitte. De som har startet med sprøyter i ung alder og de som først og fremst bruker heroin, har særlig stor sannsynlighet for å være smittet.