Hyperparatyreoidisme er en fellesbetegnelse på sykdommer som medfører økt nivå av parathyreoideahormon (PTH) i blodet. Dette hormonet styrer kalsiumbalansen i kroppen, og normalt synker PTH-produksjonen ved økende nivå av kalsium. Når en eller flere kjertler er forstørret og produserer for mye parathyreoideahormon ved høyt kalsiumnivå, kalles sykdommen primær hyperparatyreoidisme (1).
Diagnosen stilles ved påvisning av simultant forhøyet kalsium- og PTH-nivå i blodet. De klassiske symptomene på primær hyperparatyreoidisme inkluderer nyrestein, beinskjørhet og obstipasjon. I tillegg rapporterer mange pasienter symptomer som blant annet nedstemthet, at man lett blir trett, søvnproblemer og konsentrasjonsvansker (2). At kirurgisk behandling har effekt på de klassiske symptomene er veldokumentert, men fordelene med kirurgi hos pasienter uten de klassiske symptomene er omdiskutert (3, 4). Retningslinjer for operasjonsindikasjoner ble vedtatt av en tverrfaglig internasjonal ekspertgruppe på en konsensuskonferanse ved National Institutes of Health i 1990 og revidert i 2002 (ramme 1) (5). Disse er foreslått som utgangspunkt for behandlingen av norske pasienter, uten at det er blitt enighet om dette (6).
Ramme 1
Tidligere foreslåtte retningslinjer for operasjonsindikasjon
S-Ca > 2,85 mmol/l
Pasienter < 50 år
Urinveiskonkrementer
Redusert nyrefunksjon
Beinskjørhet
I Norge har antall inngrep på parathyreoidea økt betydelig siden 1999, men det er store forskjeller i operasjonsfrekvens fylkene imellom (7). Vi ønsket derfor å undersøke om det foreligger ulike synspunkter på indikasjonen for kirurgisk behandling hos norske kirurger og et utvalg endokrinologer.
Materiale og metode
Et spørreskjema basert på de amerikanske retningslinjene om praksis for utredning, indikasjonsvurdering og behandling av pasienter med primær hyperparatyreoidisme ble i november 2007 sendt til ansvarlig overlege ved de 18 kirurgiske avdelingene der det ble utført parathyreoideakirurgi i 2005. Skjemaet var firedelt. Den første delen angikk organiseringen av parathyreoideakirurgien, antall kirurger som opererte samt antall inngrep utført i 2006. I del 2 skulle det gjøres rede for hvordan pasientene ble utredet preoperativt samt hvordan inngrepet ble utført. I del 3 ble respondentene bedt om å ta stilling til innholdet i de amerikanske konsensusretningslinjene for kirurgi. I del 4 skulle man oppgi hvilke forhold som ble vektlagt ved vurdering av operasjon. Det fantes endokrinolog ved 14 av sykehusene, og spørreskjemaets del 3 og del 4 ble sendt til disse.
All databearbeiding er utført i SPSS versjon 14.0. Det er ikke gjort sammenliknende statistiske beregninger, da tallet på respondenter samlet var lavt. Enkelte av spørreskjemaene var ikke fullstendig utfylt – dette forklarer variasjonen i antall svar på de forskjellige spørsmålene.
Resultater
Ved 17 sykehus ble det fortsatt operert på parathyreoidea i 2007. Vår henvendelse ble besvart av alle de kirurgiske avdelingene. 12 av endokrinologene (86 %) besvarte spørreskjemaet.
Det ble i 2006 utført 415 inngrep på parathyreoidea i Norge – 368 (89 %) ekstirpasjoner av lesjon i parathyreoidea, 46 (11 %) subtotale paratyreoidektomier og én total paratyreoidektomi – med en median på 18 inngrep per sykehus (spredning 8 – 68 inngrep). Til sammen 46 kirurger opererte selvstendig på parathyreoidea ved de nevnte avdelingene, median to per sykehus (spredning 1 – 7 kirurger). Ved 11 sykehus (67 %) ble inngrepet utført ved en spesialisert bryst- og endokrinkirurgisk avdeling/seksjon.
Hvordan pasientene var oppdaget, varierte sterkt mellom sykehusene. I gjennomsnitt var 13 % av pasientene initialt avdekket ved egen eller annen kirurgisk avdeling (variasjon 0 – 90 %), 51 % var avdekket hos indremedisiner/endokrinolog (variasjon 10 – 100 %) og 36 % var avdekket primært hos allmennlege (variasjon 0 – 80 %).
Hvordan kirurg og endokrinolog vurderte operasjonskriteriene ut fra de foreslåtte retningslinjene for kirurgi er vist i tabell 1, forskjeller i preoperativ utredning i tabell 2. Respondentene ble i tillegg spurt om i hvilken grad de vektla et utvalg forhold ved vurdering av operasjon (tab 3).
|
Tabell 1 Spørsmål: Av henviste pasienter med følgende symptomer/situasjoner, i hvilken grad tilbyr/henviser dere til operasjon?
|
|
Kirurger
|
|
Endokrinologer
|
|
Rutinemessig
|
Av og til
|
Sjelden/aldri
|
|
Rutinemessig
|
Av og til
|
Sjelden/aldri
|
|
Antall (%)
|
Antall (%)
|
Antall (%)
|
|
Antall (%)
|
Antall (%)
|
Antall (%)
|
|
Nyrestein, obstipasjon, beinskjørhet
|
16 (100)
|
|
|
|
8 (67)
|
4 (33)
|
|
|
S-Ca > 2,85 uten symptomer
|
13 (76)
|
4 (24)
|
|
|
8 (67)
|
4 (33)
|
|
|
S-Ca ≤ 2,85 uten symptomer, alder > 50 år
|
1 (6)
|
13 (76)
|
3 (18)
|
|
1 (8)
|
5 (42)
|
6 (50)
|
|
S-Ca ≤ 2,85 uten symptomer, alder < 50 år
|
8 (47)
|
9 (53)
|
|
|
7 (58)
|
4 (33)
|
1 (8)
|
|
S-Ca ≤ 2,85 med ikke-klassiske symptomer
|
7 (41)
|
10 (59)
|
|
|
2 (17)
|
9 (75)
|
1 (8)
|
|
Kalsium i øvre normalområde og PTH simultant forhøyet
|
|
8 (50)
|
8 (50)
|
|
|
5 (45)
|
6 (55)
|
|
Tabell 2 Spørsmål: I hvilken grad utredes pasientene preoperativt med følgende undersøkelser?
|
|
Kirurger
|
|
Rutinemessig
|
Av og til
|
Sjelden/aldri
|
|
Antall (%)
|
Antall (%)
|
Antall (%)
|
|
Planar scintigrafi
|
12 (75)
|
2 (12,5)
|
2 (12,5)
|
|
SPECT (enfotonstomografi) scintigrafi
|
7 (41)
|
5 (29)
|
5 (29)
|
|
Ultralyd
|
9 (56)
|
5 (31)
|
2 (13)
|
|
Måling av
|
|
|
|
|
Totalt kalsiumnivå
|
17 (100)
|
|
|
|
Ionisert kalsium
|
16 (94)
|
1 (6)
|
|
|
Beintetthet
|
6 (35)
|
7 (41)
|
4 (24)
|
|
D-vitamin
|
6 (35)
|
6 (35)
|
5 (30)
|
|
Tabell 3 Spørsmål: I hvilken grad vektlegges følgende ved spørsmål om indikasjon for operasjon?
|
|
Kirurger
|
|
Endokrinologer
|
|
Sterkt
|
Delvis
|
Ikke
|
|
Sterkt
|
Delvis
|
Ikke
|
|
Antall (%)
|
Antall (%)
|
Antall (%)
|
|
Antall (%)
|
Antall (%)
|
Antall (%)
|
|
Verdi av total-Ca alene
|
5 (36)
|
4 (28)
|
5 (36)
|
|
6 (50)
|
5 (42)
|
1 (8)
|
|
Verdi av ionisert Ca alene
|
8 (50)
|
5 (31)
|
3 (19)
|
|
6 (50)
|
5 (42)
|
1 (8)
|
|
Verdi av PTH alene
|
4 (25)
|
8 (50)
|
4 (25)
|
|
1 (8)
|
5 (42)
|
6 (50)
|
|
Ca + PTH, samlet vurdering
|
17 (100)
|
|
|
|
10 (84)
|
1 (8)
|
1 (8)
|
|
Annen biokjemi (D-vitamin, Ca i urin, fosfat)
|
3 (18)
|
13 (76)
|
1 (6)
|
|
4 (37)
|
6 (54)
|
1 (9)
|
|
Symptomer
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nyrestein
|
12 (75)
|
4 (25)
|
|
|
11 (92)
|
1 (8)
|
|
|
Obstipasjon
|
3 (18)
|
10 (59)
|
4 (23)
|
|
10 (82)
|
2 (16)
|
|
|
Beinskjørhet
|
13 (76)
|
4 (24)
|
|
|
9 (75)
|
3 (25)
|
|
|
Nedstemthet
|
2 (12)
|
13 (76)
|
2 (12)
|
|
|
9 (90)
|
1 (10)
|
|
Kognitiv svikt
|
4 (24)
|
11 (64)
|
2 (12)
|
|
1 (9)
|
9 (82)
|
1 (9)
|
|
Økt muskulær trettbarhet
|
2 (12)
|
15 (88)
|
|
|
2 (17)
|
9 (75)
|
1 (8)
|
|
Kardiovaskulære
|
1 (6)
|
12 (75)
|
3 (19)
|
|
1 (8)
|
7 (58)
|
4 (34)
|
|
Gastrointestinale
|
1 (6)
|
8 (47)
|
8 (47)
|
|
1 (8)
|
8 (67)
|
3 (25)
|
|
Alder
|
4 (25)
|
11 (69)
|
1 (6)
|
|
4 (33)
|
8 (67)
|
|
Ved samtlige avdelinger ble halseksplorasjon utført i narkose, mens det ved fire avdelinger (23 %) ble gjort minimalt invasiv kirurgi i lokalbedøvelse. Ved 15 avdelinger (88 %) ble det utført intraoperativ hurtigmåling av parathyreoideahormon.
Når det gjelder de fylkesvise forskjellene i operasjonsfrekvens, ble det ikke observert større forskjeller i vurderingen av operasjonskriterier mellom de fire sykehusene som behandlet pasienter i de fem fylkene med høyest operasjonsfrekvens (Østfold, Vestfold, Telemark, Rogaland og Troms) og de seks sykehusene som behandlet pasienter fra de fem fylkene med lavest frekvens (Akershus, Oslo, Oppland, Sogn og Fjordane, Buskerud) (tab 4). Pasienter med primær hyperparatyreoidisme i Vestfold blir for tiden operert i Telemark (N. Podhorny, personlig meddelelse). Andelen pasienter som initialt var oppdaget ved egen eller en annen kirurgisk avdeling, var høyere i fylkene med høyest operasjonsfrekvens enn i fylkene med lavest (38 % mot 2 %).
|
Tabell 4 Spørsmål: I hvilken grad vektlegges følgende ved spørsmål om indikasjon for operasjonen?
|
|
Sykehus i de fem fylkene med høyest operasjonsfrekvens
|
|
Sykehus i de fem fylkene med lavest operasjonsfrekvens
|
|
Rutinemessig
|
Av og til
|
Sjelden/aldri
|
|
Rutinemessig
|
Av og til
|
Sjelden/aldri
|
|
Nyrestein, obstipasjon, beinskjørhet
|
4
|
|
|
|
5
|
|
|
|
S-Ca > 2,85 uten symptomer
|
3
|
1
|
|
|
5
|
1
|
|
|
S-Ca < 2,85 uten symptomer, alder > 50 år
|
1
|
3
|
|
|
|
4
|
2
|
|
S-Ca < 2,85 uten symptomer, alder < 50 år
|
3
|
1
|
|
|
1
|
5
|
|
|
S-Ca < 2,85 med ikke-klassiske symptomer
|
2
|
2
|
|
|
1
|
5
|
|
|
Kalsium i øvre normalområde og PTH simultant forhøyet
|
|
3
|
1
|
|
|
1
|
5
|
Diskusjon
Hovedfunnene i denne studien er at det er forskjeller sykehusene imellom når det gjelder preoperativ diagnostikk og vurdering av operasjonsindikasjoner ved primær hyperparatyreoidisme, men at disse forskjellene ikke tydelig sammenfaller med de fylkesvise operasjonsfrekvensene. Det er godt samsvar mellom kirurgers og endokrinologers vurdering av operasjonsindikasjoner ved primær hyperparatyreoidisme, men verken kirurger eller endokrinologer følger konsekvent de foreslåtte retningslinjene for hvilke pasienter som bør tilbys kirurgi. Parathyreoideakirurgi foregår i dag hovedsakelig ved avdelinger viet bryst- og endokrinkirurgi. Det er forskjeller sykehusene imellom når det gjelder i hvilken grad nye teknikker som preoperativ lokalisering med enfotonstomografi (SPECT) og minimalt invasiv kirurgi i lokalbedøvelse er tatt i bruk.
Denne studiens styrke er den høye svarprosenten fra de kirurgiske og endokrinologiske avdelingene. En begrensning ved studien er at svaralternativene var tredelt (rutinemessig, av og til, sjelden/aldri), noe som kan ha bidratt til å maskere mindre forskjeller mellom avdelingene.
Forskjeller mellom kirurger og endokrinologer
Selv om vurderingen av operasjonsindikasjoner hos kirurgene og endokrinologene i stor grad er sammenfallende, er det enkelte forskjeller. Halvparten av kirurgene tilbød regelmessig operasjon til pasienter med serum-kalsium ≤ 2,85 mmol/l og ikke-klassiske symptomer – endokrinologene var mer restriktive. Alle kirurgene anså de klassiske symptomene på primær hyperparatyreoidisme som absolutte operasjonsindikasjoner, mens kun åtte av de 12 endokrinologene rutinemessig henviste pasienter med disse symptomene til operasjon. Dette er overraskende, tatt i betraktning at effekten av kirurgi ved hyperparatyreoidisme på nyresteindanning, tendens til beinskjørhet og obstipasjon er godt dokumentert (8). Dog la en firedel av kirurgene bare delvis vekt på nyresteinsymptomer ved operasjonsvurderingen. Forskjellene mellom kirurger og endokrinologer når det gjelder vektlegging av obstipasjonssymptomer er også påfallende.
Årsaker til de regionale forskjellene i operasjonsfrekvens
Vi finner i denne undersøkelsen ingen store forskjeller mellom indikasjonsvurderingen ved sykehus i fylker der det opereres hyppigst og vurderingen ved sykehus i fylker der det opereres sjeldnest på parathyreoidea. Dette kan muligens være betinget i at våre svaralternativer har vært for grove, skjønt man kan få inntrykk av at pasienter < 50 år uten symptomer i større grad rutinemessig ble operert i fylkene med høyest operasjonsfrekvens.
Det er interessant at pasientene i fylkene med høyest operasjonsfrekvens i større grad var initialt avdekket ved egen eller annen kirurgisk avdeling. En mulig forklaring på de fylkesmessige forskjellene er at innstillingen til og interessen for sykdommen varierer mellom kirurgene, så mye kommer an på hva den enkelte vektlegger og hvordan kunnskapen benyttes. Dette siste har vi imidlertid ikke undersøkt.
Er det behov for nasjonale retningslinjer?
Våre data viser forskjeller i vurderingen av indikasjoner for kirurgi mellom sykehus, selv om denne ikke er sterkt assosiert med de fylkesvise operasjonsfrekvensene. At pasienter enkelte steder i Norge blir henvist til og tilbudt behandling for primær hyperparatyreoidisme og andre steder ikke, skyldes nok at det mangler godt dokumenterte kriterier for kirurgi ved tilstanden, spesielt ved såkalt asymptomatisk hyperparatyreoidisme (3, 4).
Eksistens av anbefalte kriterier er imidlertid ikke ensbetydende med utjevning av regionale variasjoner. To studier har vist at de amerikanske retningslinjene for kirurgi ved primær hyperparatyreoidisme i begrenset grad etterleves av endokrinologer og endokrinkirurger i USA (9, 10).
Konklusjon
Vår undersøkelse har ikke avslørt tydelige forskjeller som kan forklare de betydelige fylkesvise variasjonene i operasjonsfrekvens.
