Radiofrekvensa blasjon av pasienter med takykardier ble klinisk tilgjengelig fra 1987 (1 ). Ved Haukeland universitetssykehus ble dette et behandlingstilbud fra 1991, og det har stadig økt i omfang. Hittil er mer enn 3 000 personer i alle aldersgrupper blitt behandlet. Den teknologiske utviklingen har gjort det mulig å tilby radiofrekvensablasjon til stadig nye pasientgrupper. Det har vært usikkerhet om hvorvidt barn og unge bør få slik behandling, blant annet på grunn av faren for komplikasjoner (2 , 3 ). Hensikten med denne studien er å belyse våre behandlingsresultater for denne gruppen.
Metoder
Pasienter
Dette er en retrospektiv undersøkelse av alle pasienter under 18 år som ble henvist og behandlet med radiofrekvensablasjon og/eller ablasjon med fryseteknikk (kryoablasjon) i årene 1992 – 2007 i henhold til operasjonsprotokoll. Alle prosedyrer blir fortløpende registrert i protokollen, og disse data er grunnlaget for denne artikkelen.
Innsamlede data omfattet alder, kjønn, indikasjon for ablasjon, arytmi og lokalisasjon av arytmisubstrat. Indikasjon var symptomgivende takykardi, sviktende medikamentell behandling, livstruende arytmi eller hjertesvikt. Arytmiene ble klassifisert som Wolff-Parkinson-Whites syndrom (WPW-syndrom), skjult ekstra ledningsbane med atrioventrikulær «reentry»-takykardi (AVRT) inkludert PJRT (permanent junctional reciprocating tachycardia – norsk betegnelse mangler), atrioventrikulær nodal «reentry»-takykardi (AVNRT), atriale takyarytmier bestående av fokal atrietakykardi, atrieflutter og atrieflimmer samt ventrikkeltakykardier (tab 1).
Tabell 1 Pasientkarakteristika og resultat av ablasjonsbehandlingen. WPW-syndrom = Wolff-Parkinson-Whites syndrom, AVRT = atrioventrikulær «reentry»-takykardi, AVNRT = atrioventrikulær nodal «reentry»-takykardi, PJRT = permanent junctional reciprocating tachycardia, RVOT = høyre ventrikkels utløps-takykardi
Alder (år) (middel ± SD)
Kjønn
Organisk hjertesykdom
Antall prosedyrer
Vellykkede prosedyrer
Sluttresultat
Diagnose
Antall
Mann
Kvinne
Gjentatte
Totalt
Antall
(%)
Pasienter
(%)
WPW-syndrom
33
6 – 17
12,6 ± 4,0)
19
14
0
5
38
37
(97)
32
(97)
Skjult AVRT
Typisk
PJRT
48
47
1
5 – 17
(13,0 ± 3,4)
26
22
1
7
55
55
(100)
48
(100)
AVNRT
52
7 – 17
(13,6 ± 3,3)
22
30
1
3
55
55
(100)
52
(100)
Atriale takyarytmier
Atrietakykardi
Atrieflutter
Atrieflimmer
5
3
1
1
14 – 16
(15,2 ± 0,8)
2
3
2
4
9
4
(44)
3
(60)
Ventrikkeltakykardi
Venstre ventrikkel
RVOT
3
2
1
14 – 16
(15,0 ± 1,0)
1
2
0
3
6
6
(100)
3
(100)
Totalt
141
5 – 17
(13,3 ± 3,5)
70
71
4
22
163
157
(96)
138
(98)
Prosedyre
Hos barn under 15 år foregikk undersøkelsen i generell anestesi, hos de øvrige i lokalanestesi og sedasjon.
Elektrofysiologisk undersøkelse ble foretatt etter konvensjonelle metoder med innføring av katetre via blodårer i lyskene for kartlegging av arytmisubstrat og deretter anvendelse av en radiobølgegenerator (Stockert, Biosense Webster). Fem pasienter ble behandlet med kryoablasjon (Cryocath). Plassering av katetrene foregikk under røntgengjennomlysning. Fra 2002 ble et nytt elektroanatomisk kartleggingssystem (CARTO, Biosense Webster) tilgjengelig, og fra 2007 et magnetisk navigasjonssystem (Niobe, Stereotaxis), som ble benyttet hos pasienter med spesielt kompliserte arytmier.
Vellykket prosedyre ble definert som bortfall av arytmisubstrat og at ingen arytmi lot seg utløse med elektrofysiologisk undersøkelse ved avslutning av prosedyren.
Oppfølging
Etter gjennomført behandling ble pasientene observert ett døgn i avdelingen under telemetriovervåking. Den videre oppfølging foregikk enten fra henvisende sykehus/lege (oftest pediater) eller ved sykehusets poliklinikk, med regelmessig kontroll i inntil 12 måneder. Senere ble de som hadde symptomer kontrollert ved behov. Alle med klinisk dokumentert residiv av takyarytmi ble mottatt til ny elektrofysiologisk undersøkelse og eventuell ablasjonsbehandling.
Resultater
Totalt 71 jenter og 70 gutter ble behandlet. Antall pasienter samt yngste pasient behandlet det enkelte år er vist i figur 1 og tabell 1. Pasientene var i alderen 5 – 17 år (13,3 år ± 3,5 år). 29 pasienter (20,6 %) var ti år eller yngre. Det overveiende antall pasienter – 114/141 (81 %) – tilhørte egen helseregion, seks var henvist fra Helse Sør-Øst, 18 fra Helse Midt-Norge og tre fra Helse Nord. Varigheten av anfallssymptomer fremgår av figur 2.
Figur 1 Antall pasienter behandlet per år og alder for yngste pasient behandlet i hvert av årene
Figur 2 Gjennomsnittlig tid fra symptomdebut til ablasjonsbehandling de enkelte år
Tabell 1 viser detaljer om pasientene. 133/141 (94 %) hadde banebetingede takykardier, hvorav 81 (57 %) atrioventrikulær «reentry»-takykardi og 52 (37 %) atrioventrikulær nodal «reentry»-takykardi. Lokaliseringen av ledningsbanene som forårsaket atrioventrikulær «reentry»-takykardi fordelte seg på 51 venstresidige og 30 høyresidige baner (fig 3). Vellykket behandling ble oppnådd hos 138/141 (98 %) av pasientene. Ett eksempel er vist i figur 4. Kryoablasjon var vellykket hos tre pasienter, men hos to måtte man supplere med radiofrekvensablasjon før arytmisubstratet forsvant.
Figur 3 Lokalisering og antall atrioventrikulære ledningsbaner i relasjon til mitral- og trikuspidalklaffer (MK og TK), sinus coronarius (CS) og His-bunten sett nedenfra
Figur 4 Klassisk Wolff-Parkinson-Whites syndrom. Preeksitasjon (deltabølge) som forsvinner under ablasjon samtidig som QRS-komplekser og T-takker skifter akse i standardavledningene og V1
Hos 17/141 pasienter (12 %) oppsto det enten residiv eller første behandling var mislykket. Vanligst var det ved atrioventrikulær «reentry»-takykardi – hos 12/81 (14,8 %) – mens det hos dem med atrioventrikulær nodal «reentry»-takykardi forekom hos 3/52 (5,8 %).
Prosedyren måtte gjentas én gang hos 13 pasienter og to ganger hos tre pasienter pga. residiv av arytmi. Hos én pasient med fokal atrietakykardi ble det utført tre nye prosedyrer – uten at man fikk fjernet arytmisubstratet.
Hos én pasient med Wolff-Parkinson-Whites syndrom residiverte deltabølgen i EKG. Ved oppfølging over tre år var han så lite symptomatisk at han ikke ønsket ny behandling. Én pasient med atrieflimmer fikk residiv etter lungeveneisolasjon, men man har ikke funnet indikasjon for nytt behandlingsforsøk.
Pasienter med organisk hjertefeil
Tabell 2 viser detaljer om de fire pasientene som hadde organisk hjertefeil. Hos to forelå det kardiomyopati. En av dem, som hadde vært behandlet med cytostatika etter operasjon for Wilms tumor, falt plutselig om med hjertestans utenfor sykehus. Elektrofysiologisk undersøkelse viste at det forelå en klassisk atrioventrikulær nodal «reentry»-takykardi, men ikke utløsbar ventrikulær takyarytmi. Man antok derfor at pasientens hjertestans skyldtes den supraventrikulære takykardien, som ble behandlet med ablasjon. Hun fikk imidlertid ny hjertestans og det ble implantert kardioverterdefibrillator. Enheten ble aktivert for behandling av takyarytmi tre år senere, men måtte skiftes pga. teknisk svikt ett år etter det.
En 16 år gammel gutt var fem år gammel blitt Fontan-operert. Han fikk arrbetinget atrieflutter og ble vellykket behandlet med ablasjon (fig 5). Etter siste informasjon til oss fikk han økende høyre atriedilatasjon og nye forkammerarytmier. Som 20-åring gjennomgikk han derfor et nytt korrigerende kirurgisk inngrep for sin grunnlidelse.
Figur 5 Elektroanatomisk bilde under atrieflutter fra Fontan-korrigert hjerte i venstre bakre skråprojeksjon (til venstre) og høyre bakre skråprojeksjon (til høyre). Hvite piler angir aktiveringssekvens i høyre atrium gjennom operasjonsarret (grått område). Røde punkter viser ablasjonslesjonene. PA: pulmonalarterie. VCI og VCS: v. cava inferior og v. cava superior
En 14 år gammel gutt ble hjertetransplantert vel to år gammel for kongestiv kardiomyopati. På grunn av uopphørlig takykardi som hadde vedvart i 14 måneder – først tolket som sinustakykardi – og utvikling av hjertesvikt ble han henvist til elektrofysiologisk undersøkelse. Ved anvendelse av elektroanatomisk kartlegging av hjerteaktiviteten kunne man påvise at det forelå en fokal atrietakykardi med bidireksjonal atrioatrial ledning mellom donorhjertet og resipienthjertet (fig 6). Arytmien ble vellykket behandlet med ablasjon, og pasientens hjertesvikt gikk i regress.
Figur 6 Elektroanatomisk bilde fra hjertetransplantert pasient (venstre bakre skråprojeksjon). Fokal atrietakykardi oppsto i donoratrium (DA) og ble ledet til resipientens høyre atrium (RA). Røde punkter angir ablasjonslesjonene i området med tidligste aktivering. VCI og VCS: v. cava inferior og v. cava superior
En 15 år gammel pike som var operert for aortikoventrikulær tunnel, fikk vellykket behandling for skjult ledningsbane med atrioventrikulær «reentry»-takykardi.
Komplikasjoner
To pasienter med atrioventrikulær nodal «reentry»-takykardi fikk AV-blokk i forbindelse med prosedyren. Den ene fikk forbigående tredjegrads AV-blokk som ikke krevde videre behandling, hos den andre oppsto førstegrads AV-blokk som heller ikke medførte spesielle terapeutiske tiltak.
Diskusjon
Undersøkelsen viser at ablasjonsbehandling av barn og unge kan utføres med høy suksessrate og få komplikasjoner. Dette er i samsvar med resultatene fra andre publiserte studier (4 – 6 ). En forutsetning for vellykket behandling er nøyaktig kartlegging av de elektriske ledningsbanene med invasive elektrofysiologiske metoder. Som vist i figur 3 er de atrioventrikulære banene tilfeldig spredt rundt mitral- og trikuspidalklaffene. Tilbakefall av arytmi lot seg vellykket behandle hos alle unntatt én. Hos to pasienter ble det ikke funnet indikasjon for nytt behandlingsforsøk. De eneste komplikasjoner som oppsto, var AV-ledningsforstyrrelse hos to pasienter med ledningsbane nær det atrioventrikulære ledningssystem. Hos pasienter hvor risikoen for å fremkalle AV-blokk var stor, benyttet man kryoablasjon, en teknikk som gir muligheten til å teste virkningen på AV-ledningssystemet uten å skade dette permanent. Denne metoden må iblant suppleres med radiofrekvensablasjon.
Det har vært en viss tilbakeholdenhet med å anbefale ablasjon hos småbarn pga. frykt for skade på klaffer og koronarkar og økt arrdanning i et voksende hjerte (2 , 3 , 7 ). Det ble derfor foreslått en nedre aldersgrense på ti år for ablasjonsbehandling, også fordi et arytmisubstrat som har gitt alvorlige symptomer i spedbarnsalderen, kan forandre seg (8 , 9 ). Data angir at ablasjon kan utføres når barnet veier mer enn 15 kg (3 ). Kortere prosedyrer og moderne gjennomlysningsutstyr reduserer strålebelastningen til et minimum. Mange av barna kan ha betydelige symptomer som innvirker på livskvaliteten – de må avstå fra fysiske aktiviteter som ballspill og skigåing, som lett utløser anfall (10 ). Pasientens oppfatning (for de mindre barna foreldrenes) av plagene i form av symptomer og varighet er avgjørende for om man vil anbefale ablasjonsbehandling. Enkeltstående anfall er vanligvis ikke nok.
Forskjellige vagale manøvre kan benyttes i enkeltsituasjoner, men er ikke å anbefale ved stadig tilbakevendende anfall og kan føre til alvorlige komplikasjoner (11 ).
Det finnes i dag gode medikamenter til behandling av anfall (adenosin og flekainid) og til langtidsbehandling (flekainid) av arytmier som skyldes ekstra ledningsbaner (12 ). Ved sporadiske anfall er dette å foretrekke. For barn som har hyppige anfall og trenger fast medikasjon, er dette en dårlig løsning. Medikamentell langtidsbehandling, kanskje over flere tiår, er vanskelig å styre og kan ha betydelige bivirkninger. Det angis en tilbakefallsprosent på 30 – 50 ved medikamentell behandling (10 ). Kurativ behandling er derfor å foretrekke. Det økende antall henviste, samtidig som stadig yngre pasienter er behandlet de siste årene (fig 1), er en konsekvens av at behandlingen er bedre kjent blant foreldre, pediatere og kardiologer. Dette har også ført til at varigheten av anfallssymptomer for kurativ behandling er gått ned – den ligger nå på mellom to og tre år (fig 2). Selv om pasientgruppen er liten, inngår den i den totale arytmivirksomhet av voksne pasienter som behandles med de samme metoder. Dermed kan man bygge på et betydelig erfaringsmateriale. Både atrioventrikulær «reentry»-takykardi og atrioventrikulær nodal «reentry»-takykardi er nå en klasse I-indikasjon for ablasjon, ifølge internasjonale retningslinjer (10 ). I en prospektiv undersøkelse ble det ikke funnet forskjell mellom barn og voksne når det gjaldt suksess og komplikasjoner (5 ).
Behovet for ablasjonsbehandling av takyarytmier hos pasienter med medfødte hjertefeil før og etter kirurgisk korreksjon er ukjent. Et samlemateriale over en tiårsperiode fra et større utenlandsk referansesenter omfattet 139 pasienter, hvorav 56 barn under 16 år (13 ). Tre av 141 pasienter i vårt materiale hadde gjennomgått omfattende hjertekirurgiske inngrep (tab 2). Fokale og arrbetingede arytmier er ofte kompliserte å behandle. Med nytt avansert tredimensjonalt elektroanatomisk kartleggingsutstyr som letter forståelsen av arytmimekanismen var også behandlingen hos disse vellykket (tab 2, fig 5, fig 6).
Tabell 2 Arytmier hos pasienter med organisk hjertefeil. AVNRT = atrioventrikulær nodal «reentry»-takykardi, AVRT = atrioventrikulær «reentry»-takykardi
Alder (år)
Kjønn
Sykdom
Arytmi
17
K
Kardiomyopati etter cytostatikabehandling pga. Wilms tumor
AVNRTVentrikkelflimmer
16
M
Singel ventrikkel, trikuspidalatresi, ventrikkelseptumdefekt
Fontan-korrigert (operert 5 år gammel)
Arrbetinget atrieflutter (fig 5)
14
M
Kardiomyopati
Hjertetransplantert (vel 2 år gammel)
Atrietakykardi (fig 6 )
15
K
Aortikoventrikulær tunnel (operert 3 md. gammel)
Skjult ekstra ledningsbane
Kurativ behandling av ventrikkeltakykardier er ofte en stor utfordring og forutsetter at pasienten tolererer takykardi under prosedyren. I en studie med 62 barn og unge med ventrikkeltakykardi og medfødt hjertefeil var det en rate for langtids behandlingsuksess på 61 % (14 ).
Etter at man fikk tilgang til nytt magnetisk navigasjonsutstyr er det mulig å foreta ablasjon av pasienter med mer komplekse rytmeforstyrrelser og strukturelle forandringer i det kardiovaskulære system. Én av pasientene med venstre ventrikkel-takykardi har hatt to tilbakefall, men synes nå vellykket behandlet etter at siste ablasjonsprosedyre foregikk ved hjelp av magnetisk kateternavigasjon. Symptomatisk behandling med implanterbar kardioverterdefibrillator, som ville vært et alternativ, er ofte lite tilfredsstillende hos unge individer fordi enheten ikke sjelden aktiveres av sinustakykardi under fysisk belastning.
Begrensninger
Studien er retrospektiv. Det er ikke vanlig å gjennomføre systematiske kontroller av pasienter som har gjennomgått ablasjonsbehandling av takyarytmi utover 12 måneder. Residiv etter seks måneder er ifølge internasjonal litteratur sjeldent (4 ). Langtidsoppfølging er basert på tilbakemeldinger, epikriser og gjennomgang av journaler.
Konklusjon
Ablasjonsbehandling av symptomgivende takyarytmier bør være førstevalget ved gjentatte anfall. Det er samme grad av suksess hos barn som hos voksne. Sikrere kunnskap om behandlingsmetoden har ført til at man har gitt tilbud til stadig yngre pasienter.
