Ultralyddoppler ved arteriovenøs fistel for hemodialyse

Preoperativ undersøkelse

I tillegg til klinisk undersøkelse, har flere studier vist nytte av en nøye kartlegging av arterier og vener med ultralyddoppler før ev. anleggelse av AV-fistel (8, 21 – 24). Til tross for upåfallende kliniske funn, kan pasienten ha uttalt aterosklerose, arterielle stenoser, venøse tromber, eller meget lav kaliber eller avvikende forløp av arterie eller vene. Omvendt kan en pasient med rikelig subkutant vev på underarmen ha en adekvat vene som vanskelig kan påvises ved inspeksjon (4, 12, 23). Det er vist at preoperative ultralydfunn også kan ha betydning for valg av teknikk, lokalisasjon eller side ved fistelkirurgi hos opptil 31 % av opererte pasienter (23). I nyere retningslinjer er nå ultralyddoppler anbefalt som en preoperativ standardundersøkelse (2, 4).

Det undersøkes både arterielle og venøse forhold fra subclaviaregion til håndledd, fortrinnsvis i den ikke-dominante armen. Blodstrømmen i arterier kartlegges med dopplermålinger, signifikante arterielle stenoser beskrives, og diameter av a. radialis distalt på underarm måles. Grad av arteriell veggkalk vurderes.

V. cephalica på underarmen undersøkes med tanke på tromber, diameter, forløp, dybde fra hud og større sidegrener, med bruk av turniké. Til slutt undersøkes det venøse avløpet på overarm og i v. subclavia. Ved funn som vurderes som uegnet for fistel, undersøkes også den dominante armen.

Resultat av undersøkelsen vurderes av nefrolog i samråd med radiolog og karkirurg, i sammenheng med pasientens totale situasjon og ønskemål, og det tas stilling til om pasienten er kandidat for AV-fistel.

Det er påvist sammenheng mellom målt kardiameter og modning av AV-fistler (12, 21, 22, 24). For venediameter > 2,0 mm preoperativt viste en studie tilstrekkelig fistelmodning hos 76 %, mens venediameter ≤ 2,0 mm kun førte til modning hos 16 % (24). Det foreligger per i dag ingen konsensus om optimale preoperative grenseverdier for kardiameter, men flere studier har foreslått minimum arteriediameter på 1,6 mm og venediameter 2,0 mm (12, 21, 22, 24). En høygradig forkalket a. radialis antas å være uegnet for å kunne gi god nok blodtilførsel til en AV-fistel (2, 12, 25).

Med obligatorisk preoperativ ultralyd i tillegg til vektlegging av kirurgisk erfaring og teknikk, har flere studier vist at det er mulig å konstruere en velfungerende AV-fistel hos de fleste av disse pasientene, også hos eldre med diabetes og annen komorbiditet (25, 26).

Fistelmodning

Etter anleggelse av en AV-fistel trenger denne en modningsperiode før den kan brukes til hemodialyse, vanligvis minst 4 – 6 uker (4). I denne perioden skjer en gradvis remodellering og dilatasjon av både arterien og venen, som muliggjør en betydelig økning av blodstrømmen gjennom fistelen. Klinisk baseres vurderingen av modningsgrad i hovedsak på palpasjon og auskultasjon utført av nefrolog eller dialysesykepleier (2, 4, 13, 19). Flere studier har nå pekt på verdien av ultralydundersøkelse før fistelen tas i bruk, særlig ved mistanke om forsinket modning (9, 18, 19, 27). Ultralyd kan identifisere pasienter med utilfredsstillende modning, og kartlegge bakenforliggende årsaksforhold. En ultralydundersøkelse etter fire ukers modning og påvist venediameter minst 4 mm og blodstrøm minst 500 ml/min kan i høy grad forutsi om fistelen utvikles tilfredsstillende (19).

Ved dialysestart er den optimale situasjonen at pasienten har en velfungerende AV-fistel. En slik fistel har vært definert til å ha en minste venediameter på 6 mm, ligge mindre enn 6 mm fra hud, og ha en blodstrøm på minst 600 ml/min (rule of 6s) (2, 19). Forsinket fistelmodning kan føre til at fistelen ikke kan brukes til hemodialyse, eller kan gå tapt pga. trombose (9). Det er en fordel at dialysesykepleier (som skal stikke på fistelen) er til stede ved ultralydundersøkelsen, og direkte på skjerm får demonstrert venens dimensjon i ulike avsnitt, nøyaktige forløp, dybde fra hud, større sidegrener og ev. veggforandringer.

Ultralyd ved kliniske problemer

Det kan oppstå en rekke kliniske problemer relatert til AV-fistler, som for eksempel smerter, hevelse, problemer med stikking, vansker med å oppnå adekvat dialysekvalitet og høyt venetrykk. Klinisk undersøkelse kan iblant gi holdepunkt for en stenose eller større, venøse sidegrener (2, 13), men gir ikke alltid en sikker avklaring. For nærmere diagnostikk er det i nyere retningslinjer foreslått ultralydundersøkelse som en egnet metode (2, 4, 9, 16, 17).

Høy blodstrøm kan føre til utvikling av veggforandringer i venen (intimahyperplasi) som gradvis kan forårsake innsnevring av venen, og ev. en signifikant stenose. Med ultralyddoppler kan en stenose lokaliseres og graderes basert på doppler- og diametermålinger, og blodstrøm i fistelen kan måles og sammenliknes med tidligere verdier (fig 2). Ved påvist signifikant stenose, ofte kombinert med målt synkende blodstrøm i fistelen, foreligger vanligvis indikasjon for snarlig PTA-behandling (fig 3) (4, 9, 27).

Figur 2  Signifikant stenose på fistelvenen lokalisert 3 cm fra anastomosen, med diameter av lumen i stenosen målt til 1,4 mm. a) Ultralydbilde i lengdesnitt og b) med energidoppler (power doppler). c) Stenose på fistelvenen i tverrsnitt, med markert, lavekkogen veggfortykkelse forenlig med intimahyperplasi (korte piler) rundt en trang, sentral lumen (lang pil)

Figur 3  a) Ultralydbilde av høygradig stenose på fistelvenen, før PTA og med diameter av lumen målt til 1,1 mm, og b) etter vellykket behandling med PTA og med diameter målt til 5,1 mm

Hvis det er punksjonsvansker ved dialysen og det finnes tilgang til ultralydutstyr, kan stikkingen gjøres under direkte ultralydveiledning. I andre situasjoner kan det være ønskelig at fistelens forløp og dybde tydeliggjøres med hudmerking eller tegning (2).

I noen tilfeller kan fistelen være umiddelbart truet. En plutselig «taus» fistel er indikasjon for snarlig undersøkelse, og en fisteltrombose bør behandles med tidlig intervensjon (2, 4). Ultralydundersøkelse som øyeblikkelig hjelp kan da uten forsinkelse kartlegge trombens lokalisasjon og utbredelse (fig 4). Direkte kontakt kan deretter tas med intervensjonsradiolog og/eller karkirurg med tanke på intervensjon, for eksempel trombolytisk behandling kombinert med PTA (28). Det er rapportert at de fleste tromboserte fistler kan reddes med endovaskulær teknikk (4, 27 – 29).

Figur 4  Trombe i fistelvenen hos pasient med plutselig «taus» fistel. Med ultralyd påvist okkluderende trombe i venen (piler) fra anastomose til proksimale underarm. Ultralydbilde i lengdesnitt av venen a) med a. radialis til høyre på bildet, og b) med fargedoppler. Pasienten fikk samme dag vellykket PTA/trombolytisk behandling. Ved ultralydkontroll etter fem uker var venen åpen uten tegn til tromberester eller stenose

Andre ultralydfunn som aneurisme, pseudoaneurisme eller «stjelende» venøse sidegrener bør tas opp til tverrfaglig diskusjon.

Forløpskontroller

I tidlig stadium fører en fistelstenose ikke alltid til kliniske problemer. Tidlig påvisning av stenoser og behandling av disse med PTA har i flere studier vært omtalt som viktig for å sikre lang levetid for en AV-fistel (15, 18). Det finnes altså grunnlag for regelmessige ultralydundersøkelser, i tillegg til den løpende kliniske overvåkingen av en fistel. Vi har som mål å undersøke fistlene rutinemessig med ultralyd hver 3. måned. Ved lang tids bruk uten problemer og stabile forhold ved klinisk undersøkelse og ultralyd, blir frekvensen redusert til hver 6. måned.