Økonomene kommer

De 15 kapitlene er i første rekke skrevet av (helse)økonomer. Tre leger har også bidratt, Kjell Haug (f. 1948), Stener Kvinnsland (f. 1948) og Stein A. Evensen (f. 1942). Evensens kapitteloverskrift (kap. 3) er også blitt bokens tittel. Jeg synes ikke det har vært heldig. Det gir inntrykk av at boken er normativ og debattorientert. Evensens og Kvinnslands kapitler er det, i noen grad også Haugs. Kvinnslands kapittel (kap. 2) har overskriften «Å velge betyr også å velge bort», mens Haugs (kap. 1) har «Verdens beste helsevesen?» De fleste av de øvrige kapitlene er nok i mange tilfeller også normative, men de er det på en faglig-teknisk måte. Deres forfattere viser, både prinsipielt og gjennom eksempler, hvilket potensial økonomisk teori og økonomiske analysemetoder har for å kaste lys over hvordan helsevesenet fungerer, hvorfor det fungerer som det gjør og hvordan det, gitt noen normative premisser, kan bringes til å fungere bedre.

Helseøkonomikken som forskningsdisiplin har vokst frem, til dels parallelt med, og som en del av helsetjenesteforskningen, siden 1970-årene. Denne boken viser at miljøet har nådd langt på en drøy generasjon. Det er i ferd med å utvikle kunnskap som kan brukes til å fagliggjøre også meget av ressursstyringen av helsevesenet, og dermed av den enkelte leges praksis. «Før» besto styringen og ledelsen i nokså stor grad i at medisinsk faglighet ble kombinert med legmannsskjønn. Skjønnet ble i betydelig grad utøvet av leger, men hva de mest overordnede beslutninger angikk, også av politikere og andre legfolk. Boken viser at økonomene har fått meget å tilby skjønnsutøverne, så meget at det kan komme til å gjøre dem svært avhengige av ekspertene. Det gjelder både de der «oppe», politikerne, og de der «nede», legene.

Økonomene kan selvsagt spesielt gi råd hva angår spørsmål om effektivitet av ulike slag. Men kan de også gi råd hva angår det normative? Ja, de kan det, for som anvendt orienterte forskere må de ta utgangspunkt i verdier eller normer. Mange av denne bokens forfattere gjør eksplisitt det. De tar særlig utgangspunkt i tre sett av verdier eller normer, (lidelsens) alvorlighet, rettferdighet (likhet av ulike slag) og (samfunns)nytte, altså det vi kunne kalle venstreliberale (sosialdemokratiske) verdier. Dette er de verdier og normer som dominerer innen helsepolitikken. Verken politikere eller leger har vært presise med hensyn til hvordan de forstår disse verdier og hvordan de prioriterer dem. Helseøkonomene må være det skal de komme noen vei. Det er ikke politikere og leger som har utviklet begrepet om kvalitetsjusterte leveår; det er økonomer. Dermed er økonomene med på om ikke å skape verdiene, så på å konkretisere dem og dermed langt på vei å «styre» prioriteringen av dem.

Utviklingen av denne helseøkonomiske, og mer allment, denne styrings- og ledelsesvitenskapelige, kunnskap kan ses i sammenheng med utviklingen av den kunnskapsbaserte medisin. Mens den kunnskapsbaserte medisin vitenskapeliggjør «resten» av den rent medisinske skjønnsutøvelse, vil den kunnskapsbaserte helsepolitikk og helseledelse vitenskapeliggjøre den ledelsesmessige, eller ressursmessige, skjønnsutøvelse legen tidligere kunne foreta. De to faglige «bevegelser» representerer slik et dobbelt, og i prinsippet fullstendig, angrep på legens skjønnsutøvelse som kliniker. Legen må, det er ikke minst denne bokens implikasjon, underkaste seg både kliniske og økonomiske retningslinjer. En medisinsk beslutning er jo aldri bare medisinsk, den er også økonomisk. Den gjelder pasientens helse, men den gjelder også, alltid, ressursbruk.

Jeg har satt perspektivene på spissen, men mange av kapitlene viser at utviklingen går raskt, i den retningen jeg her har antydet. De viser også hvor normativt ivrige mange samfunnsforskere er blitt. De studerer helsevesenets måte å virke på, men de gjør det i stor grad for å påvirke det, altså for å bidra til å fagliggjøre styringen av det. Paradoksalt nok blir de slik også en slags ideologiske aktører. De er med på å skape den virkelighet (empiri) de selv, eller deres etterfølgere, i neste omgang skal studere (og påvirke). De fleste av forfatterne representerer et bestemt sett av styringsteorier, de økonomiske. Det er også disse som i praksis dominerer, men av kapitlet til Kari Nyland & Katarina Østergren (kap. 11) fremgår det at det er konkurrerende styringsteorier og at forholdet mellom dem endrer seg. De viser gjennom sin studie av sykehusstyrer at sykehusreformen var preget av et økonomisk styringsperspektiv, men at dette etter 2005 ble modifisert av legmannsperspektivet (politisering av styrene). Nå er også, peker de på, et annet teoriinspirert perspektiv på vei inn, nemlig nettverksperspektivet (samhandling).

Siden denne boken gir et innblikk i en tenkning leger i stigende grad vil bli rammet av, bør den være av interesse for dem. Noen kapitler bør være av særlig interesse. Erik Nord har skrevet pedagogisk godt om økonomisk evaluering av helsetiltak (kap. 6). Jan Erik Askildsen, Tor Helge Holmås & Oddvar Kaarbøe (kap. 7) har på en elegant måte vist hvordan man med utgangspunkt i medisinske veiledere om hvem som skal ha rett til nødvendig helsehjelp og hva som er den lengste forsvarlige ventetid for pasientene, og data om faktisk ventetid, kan studere prioriteringspraksis i spesialisthelsetjenesten. Oddvar Kaarbøe (kap. 9) har påpekt at ordningen med rettighetspasienter (individuell frist) åpner opp for bruk av graderte egenandeler. Trond Bjørnenak, Kari Nyland & Katarina Østergren (kap. 12) har drøftet hvordan kapitalomkostninger kan brukes som et verktøy for styring av og i helseforetak og finner at måten kapitalomkostningene i dag beregnes på, systematisk undervurderer de virkelige omkostninger.

De fleste kapitlene holder et høyt analytisk nivå. Noen, som sluttkapitlet (kap. 14) om helseforsikringens fremvekst og rolle i dagens velferdsstater, krever at leseren er litt fortrolig med økonomisk-matematiske resonnementer. Dette kapitlet, av Kåre Petter Hagen & Fred Schroyen, er imidlertid så innsiktsfullt og tankevekkende at den som kommer igjennom det, vil ha fått meget å tenke på.