Er norske leger og laboratorier for dårlige til å påvise borreliose, slik mediene gjentatte ganger i den senere tid har hevdet? Rekvirerende lege bør skjerpe indikasjonsstillingen ved prøvetaking – bare slik får vi optimalt prøveresultat. Det finnes ikke laboratorietester for påvisning av den såkalte postborreliosesykdommen. De mye omtalte testene fra tyske laboratorier er ikke internasjonalt anerkjent for diagnostisering av borreliose.
Illustrasjon Kari Stai/Patron
Nyhetsmediene har i vår og sommer ofret mye spalteplass på Lyme-borreliose (1). Det har vært hevdet at norske leger og laboratorier er for dårlige til å påvise sykdommen. Tyske laboratorier har gitt tilbud om diagnostikk og behandling – til høye priser. I tillegg har det vært oppmerksomhet omkring den såkalte postborreliosetilstanden, som angivelig rammer enkelte som gjennomgår behandling for borreliose.
Lyme-borreliose
Sykdommen Lyme-borreliose forårsakes i Europa hovedsakelig av Borrelia garinii eller B. afzelii, mens det i USA er B. burgdorferi sensu stricto som er årsaken. Bakteriene overføres via flåttbitt. Klinisk inndeles borreliose i tre stadier (2, 3). Stadium 1 er erythema migrans (ringformet, kløende erytematøs inflammasjon omkring bittstedet), som oppstår dager til uker etter flåttbittet. Stadium 2 inntreffer uker til måneder etter bittet, og hyppigst har pasienten nevroborreliose, artritt eller karditt. Måneder til år etter bittet går sykdommen over i stadium 3, der den presenterer seg som kronisk hudsykdom (akrodermatitt), kronisk nevroborreliose eller kronisk artritt.
Laboratorietester
Direkte metoder som mikroskopi av agens, antigenpåvisning, dyrking eller påvisning av bakteriens nukleinsyre er mindre egnet til påvisning av Lyme-borreliose. Borreliabakterien lar seg ikke mikroskopere ved gramfargingsteknikk. Bakterien kan dyrkes og kan påvises ved polymerasekjedereaksjon (PCR). Dyrking er arbeidskrevende og tar lang tid. Ved bruk av begge metoder vil man ved undersøkelse av spinalvæske ved nevroborreliose få positivt resultat hos kun 10–30 % av pasientene (4). Laboratoriepåvisning av borreliose skjer derfor indirekte ved at det blir påvist spesifikke antistoffer i serum som pasienten danner mot bakterien.
Ved nevroborreliose påvises også intratekal produksjon av borreliaspesifikke antistoffer i spinalvæske. Testene utføres i dag hovedsakelig med såkalt ELISA- eller kjemiluminescensteknikk. I de tidligste testene var antigenet sonikat av helbakterier. Dette antigenet ga ofte kryssreaksjoner med andre bakterier, og testene var uspesifikke med stor mulighet for falskt positivt resultat. Senere ekstraherte man spesielle komponenter av bakterien, som flagellinprotein, og benyttet dette som antigen. I nyere tester er antigenet fremstilt ved rekombinant genteknologi. Dette har gjort det mulig å benytte antigener som bakterien kun uttrykker in vivo. Ett slikt antigen er C6-peptidet. Det er en del av yttermembranlipoproteinet VlsE, som ved infeksjon gir kraftig immunstimulering. Et rekombinant peptid fra det plasmidkodede OspC-proteinet, som gir tidlig immunstimulering, har vist seg velegnet til tidlig påvisning av IgM-antistoffer mot Borrelia. Bruken av rekombinante antigener har økt testenes sensitivitet og spesifisitet (2, 4–7). I USA og Tyskland bekrefter man en positiv ELISA-test med Western blot-metoden. Denne metoden er imidlertid vanskelig å tolke og kan være uspesifikk. Testen anbefales ikke i en dansk ekspertrapport (2), og amerikanerne diskuterer å gå bort fra totrinnsprinsippet og bruk av Western blot.
Testenes begrensninger
Til tross for tekniske forbedringer av testene har de fremdeles sine begrensninger:
Borreliaspesifikke antistoffer (IgG) som påvises hos en person der man mistenker borreliose, kan være dannet etter immunstimulering lang tid tilbake og kan være uten sammenheng med aktuelle symptomer. I Norge er det påvist at opptil 18 % av blodgiverne i Agder-fylkene har antistoffer mot Borrelia (8), det finnes altså en viss bakgrunnsstøy.
De antigenene som benyttes i de diagnostiske testene, kan være noe forskjellig fra de antigenene som finnes i bakterier fra ulike geografiske områder. Forskjeller i antigenisitet mellom ulike kloner av bakterier kan forekomme. Om man skal bruke C6-peptidet som antigen, kan det se ut som det er nødvendig å fremstille C6 fra flere ulike kloner for å dekke variasjonen i Europa. Vi vet ikke hvor stor grad det er av peptidvariasjon i norske borreliakloner og om slik variasjon kan gi falskt negativt testresultat.
Mange som har borreliose i stadium 1 danner ikke antistoffer, sannsynligvis fordi antigenstimuleringen er for svak. Bare om lag 60 % av dem med erythema migrans vil danne antistoffer (IgM og/eller IgG) 3–4 uker etter symptomdebut (2, 4). Ved debut av erythema migrans vil under 30 % være antistoffpositive.
Antistoffdanningen kan komme sent. Ved debut av nevroborreliose kan det mangle antistoffer i serum hos et stort antall pasienter. 85 % blir positive 4–6 uker etter debuten, og først etter 6–8 uker er 100 % seropositive (2). Bruk av nyere tester med rekombinant antigen ser ut til å øke sensitiviteten for påvisning av antistoffer i både blod og spinalvæske hos pasienter med nevroborreliose.
Falskt positive IgM-resultater kan forekomme. Dette gjelder særlig første- og annengenerasjonstester, der kryssreaksjoner mot andre bakterier kan finne sted. Polyklonal aktivering, som ses ved Epstein-Barr-virusinfeksjoner, er en velkjent årsak til falskt positiv test. Naturlig forekommende p41-IgM-antistoffer finnes hos 1,5 % av befolkningen.
Det finnes flere produsenter av antistofftester for påvisning av borreliose. Produsentene kan anvende forskjellig antigen, og det er manglende standardisering. De fleste norske laboratorier benytter tester som inneholder rekombinant antigen for serologisk påvisning av borreliaspesifikke antistoffer. Men det vil alltid være individuelle ulikheter i den immunologiske respons, og det gjør diagnostikken vanskelig. Påvisning av Lyme-sykdom krever godt samarbeid mellom rekvirerende lege og laboratoriet. Diagnosen skal aldri være basert på et serologisk laboratorieresultat alene.
Rekvirentenes bidrag til best mulig prøvesvar
Dersom den rekvirerende legen er kritisk i sin indikasjonsstilling, vil prevalensen av sykdom i testpopulasjonen øke og den prediktive verdien av et positivt eller negativt resultat vil forbedres. For å illustrere dette kan man forestille seg en testpopulasjon der prevalensen av stadium 2- og stadium 3-sykdom er 1 % og at man har en test med en sensitivitet på 90 % og en spesifisitet på 95 %. Den prediktive verdien av et positivt prøveresultat (PPV) vil være 15 % – langt de fleste vil være falskt positive.
Man kan tenke seg to strategier for å bedre PPV-verdien. Testen kan forbedres slik at spesifisiteten øker til 99 % – PPV-verdien vil da øke til 48 %. Dersom rekvirentene bedrer sin indikasjonsstilling for prøvetaking slik at prevalensen av stadium 2-/stadium 3-sykdom øker til 20 % i testpopulasjonen, vil PPV-verdien øke til 82 %. Av dette ser vi at pretestforbedringer gir mye større utslag enn en forbedring av selve testen.
Vi har tidligere funnet at 15 % av norske flått inneholder borreliabakterier (9). En hyppig indikasjon på remissene er «Flåttbitt?». Serologiske tester er ikke egnet til å avgjøre om en person er blitt bitt av flått. Heller ikke ved erythema migrans er det indikasjon for serologisk testing på borreliose fordi så mange (40 %) ikke danner antistoffer. Erythema migrans er en klinisk diagnose, og pasienten skal behandles med penicillin etter standard retningslinjer. Et negativt svar vil kunne feiltolkes som fravær av borreliose i stadium 1 og behandling feilaktig unndras.
Slapphet og tretthetsfølelse som eneste symptom tilsier heller ikke prøvetaking. Og det anbefales ikke prøvetaking som kontroll av behandlingseffekt ved erkjent borreliose – fordi IgG-antistoffer kan persistere i flere år etter selv vellykket behandling. Indikasjon for prøvetaking er i hovedsak symptomer forenlig med stadium 2- eller stadium 3-borreliose. Det er særlig nytteverdi knyttet til påvisning av IgG-antistoffer. Der det er negativ test, men sterk mistanke om borreliose i stadium 2 eller stadium 3, kan det være nyttig å analysere en ny prøve tatt 4–6 uker senere og sende den negative prøven til et referanselaboratorium. Det er helt avgjørende med gode kliniske opplysninger for å kunne tolke analyseresultatene.
Postborreliosesykdom
Postborreliosesykdom er definert som vedvarende symptomer eller tilbakefall av uspesifikke symptomer (tretthet, muskel- og skjelettsmerter og kognitive symptomer) hos pasienter med påvist borreliose som har gjennomgått adekvat antibiotikabehandling (10). Objektivt bevis for persisterende infeksjon er ikke påvist, verken ved PCR-bruk eller ved dyrking. Antistoffer kan persistere i mange år. Selv IgM kan hos enkelte påvises ti år etter vellykket behandling for nevroborreliose (11). Antistofftester er derfor lite egnet til å følge behandlingseffekt eller til å bedømme sykdomsaktivitet. C6-testen har vist seg nyttig i å følge pasienter med påviselig akutt borreliasykdom, men den har ikke kunnet bidra til å vurdere behandlingseffekten hos personer med postborreliosesykdom (12). Heller ikke immunkompleksserologiske metoder kan skille aktiv infeksjon fra tidligere gjennomgått infeksjon eller vaksinasjon.
Det finnes således ingen laboratorietest som kan benyttes i diagnostikken av postborreliosesykdom. Borreliainfeksjon sammenliknes ofte med infeksjon med Treponema pallidum. I siste tilfelle vil man ved terapisvikt kunne påvise persisterende høye eller stigende antistoffnivåer (10). Det synes påfallende at en sykdom som av noen oppfattes som en kronisk infeksjon ikke fører til antistoffdanning eller inflammasjonstegn i sentralnervesystemet. Selv om B. burgdorferi kan innta cysteformer under spesielle laboratorieforhold, er det ikke bevist at dette har klinisk relevans.
Hvordan diagnostiserer man Lyme-borreliose i andre land?
I flere medieoppslag i vår ble det hevdet at testene som brukes for å diagnostisere borreliose i Norge er for dårlige. Det ble referert til pasienter med negativ borreliatest her som hadde fått positivt svar på prøver testet ved tyske laboratorier. Testmetodene som brukes ved enkelte ikke-akkrediterte laboratorier i Tyskland er bestemmelse av CD3 og CD57 og lymfocyttransformasjonstester. Disse testene skal måle det cellulære immunsystemets respons på borreliainfeksjon. Førstnevnte test er basert på at kroniske borreliainfeksjoner er ledsaget av en reduksjon i nivået av CD3- og CD57-NK-celler (naturlige drepeceller). Lymfocyttransformasjonstestenes prinsipp er at man måler T-celleresponsen etter at T-celler er eksponert for borreliaantigener og registrerer en såkalt stimulasjonsindeks. Har pasienten tidligere vært eksponert for Borrelia, vil man forvente sterkere respons fra det cellulære immunapparatet – med tilsvarende høyere stimulasjonsindeks – enn responsen hos pasienter som aldri før er blitt eksponert for bakterien.
Centers for Disease Control (13) anbefaler et såkalt totrinnsprinsipp ved diagnostikk av borreliose – først bruker man en ELISA-test, som ved inkonklusivt eller positivt resultat bekreftes med en Western blot-analyse. Centers for Disease Control anbefaler ikke bruk av CD3-/CD57-testing eller lymfocytttransformasjonstest. De europeiske retningslinjene er også basert på serologiske tester (14). Ved henvendelse til både den tyske mikrobiologiske foreningen samt det tyske referansesenteret for borreliose har vi fått tilbakemelding om at disse fraråder bruk av andre testprinsipper enn den fra Centers for Disease Control. Det tyske miljøet fraråder også eksplisitt bruk av CD3-/CD57-tester og lymfocyttransformasjonstester (4). Årsaken er at man mener at disse testene ikke er godt nok dokumentert. I Tyskland er akkrediterte laboratorier nødt til å forholde seg til denne kvalitetsstandarden.
Laboratoriediagnostikken av Lyme-borreliose i Norge følger internasjonale retningslinjer. Testegenskapene er forbedret i de nyeste produktene, som i stor grad er tatt i bruk ved norske laboratorier. Det er imidlertid muligheter for ytterligere forbedringer og standardisering av tester for påvisning av borreliose. En forbedret indikasjonsstilling for prøvetaking vil bedre testkvaliteten.
