Tusenårsmål 5 – reduksjon av mødredødelighet

Underliggende forhold

Dødeligheten er høyest i land som har dårlige helsetjenester. Kvinners status, lav sosioøkonomisk utvikling og fattigdom er medvirkende (4, 5). Landsbygda er rammet hardere enn byene, og fattige land hardere enn rike land. Men også to land med samme sosioøkonomiske status kan ha ulik mødredødelighet, avhengig av om det satses på mor-barn-helsetjenester. Malaysia og Sri Lanka er eksempler på relativt fattige land, men som har klart å redusere sin mødredødelighet (2).

Fattige lag av befolkningen er rammet hardest, og ofte også kvinner fra minoriteter, kvinner på flukt, ugifte kvinner, unge kvinner, kvinner uten utdanning og kvinner uten egen inntekt. Mange steder har kvinner liten autonomi og kan ikke fatte beslutninger om egen kropp og helse eller dra fra hjemmet uten anstand. Noen kvinner lever i samliv preget av vold, trusler og overgrep, eller er utsatt for voldtekt, vold i svangerskapet eller har opplevd seksuelle overgrep. Når kvinner i slike situasjoner trenger tillatelse til å søke hjelp, kan det hende hun ikke kommer seg på sykehus. Kommer hun seg dit, kan det hende det kreves betaling for tjenestene, penger hun må be sine mannlige slektninger om.

Sykdom og svangerskapskomplikasjoner

Infeksjoner som malaria er farligere for gravide, og de får det lettere fordi immunforsvaret endres av graviditeten. Hiv/aids og underlivsinfeksjoner blant unge gravide er epidemisk i deler av Afrika. I de verst rammede landene, som Botswana og Sør-Afrika, har man funnet at opp mot 20–40 % av de unge gravide er hivsmittet (6). Mange kvinner er kronisk anemiske og vil ha større risiko for å dø av blødningskomplikasjoner under fødsel. Alt dette bidrar til økt fare for komplikasjoner i svangerskap, men aller mest under og rett etter fødsel. Helse og ernæring i barne- og ungdomsårene kan også spille inn. En kvinne som er veksthemmet pga. kronisk underernæring i barneårene, har større risiko for fødselskomplikasjoner som fistel, uterusruptur og dødfødsler fordi bekkenet blir for trangt. Man regner med at den største andelen av dødsfallene skyldes blødning, infeksjon, svangerskapsforgiftning, mekaniske misforhold (trangt bekken, feil leie, stort barn) og/eller abort.

De tre forsinkelser

Mødrehelseforskere har utarbeidet en modell som heter «De tre forsinkelser»: forsinket beslutning om å søke hjelp, forsinket ankomst til de tjenestene som finnes og forsinket hjelp der hvor man har søkt behandling (10). Følgende kasuistikk illustrerer dette: En kvinne i et afrikansk land får beskjed om å dra på sykehus når fødselen nærmer seg, for hun hadde keisersnitt med dødfødt barn for et år siden. Mannen sykler av gårde med henne på bagasjebrettet klokka to om natten. Det er to mil på grusvei, og før de når fram, har kvinnen fått uterusruptur. Innen noen finner nøkkelen til operasjonsstuen og mannen kommer tilbake fra byen der han har kjøpt og betalt for suturmateriale og medisin, er hun i koma. Barnet dør, og kvinnen gjennomgår hysterektomi og blør mye. Hun får to poser blod, mer finnes ikke. Dagen etter dør hun av postoperativ infeksjon.

Betaling for helsetjenester

I mange land, f.eks. Gambia og Malawi, har man forsøkt å subsidiere fødselshjelpen, slik at kvinner ikke skal forhindres i å søke hjelp fordi de ikke har råd. Registreringsavgifter finnes likevel mange steder, og i mange land må man betale for mer avansert fødselshjelp som keisersnitt, eller man må selv kjøpe inn nødvendige medisiner og utstyr. Transportutgiftene for å komme seg til sykehus kan være uoverkommelige. For ubemidlede kvinner og deres familie blir konsekvensen at de venter i det lengste med å søke hjelp, både fordi de vet av erfaring at de fleste fødsler tross alt går bra, og fordi de ikke vet hvor de skal hente penger fra. På Bwaila-sykehuset i hovedstaden Lilongwe i Malawi kan kvinner i prinsippet komme uten å betale, og over 13 000 kvinner føder ved sykehuset per år. De har kun to gynekologer ansatt, og keisersnittene utføres ikke av leger, men av kirurgteknikere med noen års utdanning (11). Ved Ullevål universitetssykehus, som nå har over 6 000 fødsler per år, er det til sammenlikning over 50 gynekologer. Det sier seg selv at tjenestene som ytes i Malawi, ikke strekker seg utover det om er helt basalt. Malawi har et av verdens høyeste mødredødelighetstall.

Kvalifisert fødselshjelper

På lang sikt må det utdannes flere kvalifiserte fødselshjelpere, og på kort sikt må man forsøke å beholde og lønne dem som allerede er utdannet. I vår kontekst vil en kvalifisert fødselshjelper være en obstetriker eller utdannet jordmor. I andre sammenhenger vil legen kanskje være en generalist med noe kirurgisk kunnskap, eller den operative fødselshjelpen delegeres til teknikere som har en basal utdanning i kirurgiske teknikker, men som ikke er leger (f.eks. Malawi og Mosambik) (11, 14). Personell i slik «task shifting» som det kalles, jobber oftere på landsbygda og kan ikke så lett rekrutteres ut av landet. Jordmødre kan være alt fra sykepleiere med tilleggsutdanning i jordmorfaget, eller, som i mange land, med ettårig hjelpepleierutdanning og tilleggskurs i fødselshjelp.

Men i land som Malawi, Gambia og en rekke andre land der det er mangel på helsepersonell, føder fremdeles en stor andel av kvinnene hjemme, hjulpet av en tradisjonell fødselshjelper (15). Dette er oftest en gammel kvinne med liten eller ingen formell opplæring i noen form for fødselshjelp, men med stor kulturell og lokal innflytelse og respekt. Opplæring av tradisjonelle fødselshjelpere i enkle hygieniske teknikker kan gi færre infeksjoner ved fødsler, men de andre komplikasjonene klarer de ikke å håndtere. Det er imidlertid noen studier som viser at man også kan lære dem opp i å tolke faresignaler og henvise videre, og derved bidra til bedre overlevelse (16).

Øyeblikkelig hjelp

Mange kvinner dør fordi de ikke får hjelp i tide (10, 17). Det finnes kunnskapsbaserte medisinske behandlinger mot så godt som alle komplikasjonene. Kvinnen bør ha tilgang til antibiotika ved infeksjoner og magnesiumsulfat ved svangerskapsforgiftning, blodtransfusjoner og forløsning med vakuum, tang eller keisersnitt, og oksytocin eller liknende ved blødningsfare. De fleste mener slik behandling kun kan skje på fødestue eller i sykehus, mens noen få har forsøkt å bringe noen tjenester nærmere kvinnene (18), med vekslende hell.

Avansert øyeblikkelig fødselshjelp som nevnt over, krever ferdigheter og kunnskap. Man må for eksempel ha elektrisitet, tilgang på vann, sterile instrumenter, operasjonsstue, anestesi og operatør på kort varsel for å gjøre et livreddende keisersnitt eller behandle en abortkomplikasjon. Mange av fødestuene på landsbygda drives av jordmødre som ikke kan gjøre slike intervensjoner alene. Og mange av primærsykehusene er både dårlig utstyrt og inadekvat bemannet, slik at det tar for lang tid innen man har fått iverksatt intervensjonen.

Insentiver og belønning

Nye strategier for å redusere mødredødeligheten prøves ut. Det dreier seg mye om bruk av ulike former for insentiver. Det er forsøkt å gi kvinner «belønning» ved å dekke utgiftene for å komme seg til en institusjon for å føde. Man har også forsøkt å gi belønning til helsepersonell som når visse mål. Det er for tidlig å si om disse strategiene er effektive i lengden, og de må trolig kobles til en utbygging av eksisterende tilbud og økt kvalitet på behandlingen. På et sykehus i Maputo, Mosambik, ble antall fødende tredoblet over natten da man la om til 24-timers tilgang på god fødselshjelp (13). Men det er langt igjen til en kvalitetsmessig god omsorg for de mest ubemidlede på mange av de travleste fødeavdelingene i offentlig sektor i de fattigste landene. De landene som har hatt best fremgang, er land som eksplisitt har formulert en politikk rundt tilgang på helsetjenester, og som har bygd effektiv fødselsomsorg inn i offentlige gode helsetjenester på landsbygda (2, 19). Norge har, med statsministeren i spissen, og Utenriksdepartementet som pådriver, vært med på et initiativ som de kaller «den globale kampanjen for tusenårsmålene» (17, 18), og et av de konkrete tiltakene er å bedre mødrehelsen bl.a. i India, Nigeria, Pakistan og Tanzania.