Regionalanestesi har stått sterkt i norsk og nordisk anestesiologisk tradisjon. Da ryggmargens opioidreseptorer ble oppdaget for 30 år siden, kunne subarachnoidal (= spinal)- og epiduralanalgesi forbedres ved å legge opioide agonister til en mindre dose lokalanestesimiddel (1 ). Bruken av sentrale blokader økte. Kateter- og pumpeutstyr ble forbedret slik at segmentell subaraknoidal- og epiduralanalgesi kunne skreddersys for den enkelte pasient og operasjon og forlenges gjennom den mest smertefulle postoperative perioden (2 ). Subaraknoidal- og epiduralanalgesi kan også lindre ellers intraktable smerter ved langtkommen kreftsykdom.
Spinal- og epiduralanestesi (ryggbedøvelse) er erfaringsmessig effektive og trygge metoder. En viktig metaanalyse konkluderte i 2000 med at spinalanestesi/-analgesi og torakal epiduralanestesi/-analgesi reduserer postoperativ morbiditet og mortalitet sammenliknet med generell anestesi (full narkose) og tradisjonell, opioidbasert postoperativ smertelindring (3 ).
Fra midten av 1990-årene kom imidlertid rapporter om økende forekomst av intraspinale blødninger, infeksjoner og andre alvorlige komplikasjoner i forbindelse med ryggbedøvelse (4 ). Blødningsrapportene ble hyppigere parallelt med innføring av rutinemessig tromboseprofylakse med lavmolekylære hepariner (LMWH) og platehemmere (5 ). Retningslinjer for trygg praksis på området ble publisert (4 , 6 –8 ). En stor svensk undersøkelse, basert på administrative databaser over medisinske komplikasjoner i 1990-årene, bekymret anestesiologer ved å dokumentere at intraspinale blødninger kunne forekomme så hyppig som hos en av 3 800 eldre kvinner som fikk utført kneprotesekirurgi i spinal- og/eller epiduralanestesi (9 ). Blødningskomplikasjoner forekom sjeldnere hos menn og yngre pasienter, og bare hos en av cirka 200 000 som fikk fødeepidural (9 ). Fødende med spinale hematomer hadde oftest HELLP-syndrom, dvs. hemolyse, eleverte leverenzymverdier og lave platetall (9 ). Abscess i epiduralrommet med bakterier fra pasientens hud (utilstrekkelig epiduralkateterhygiene) og meningitt ved spinalanestesi med bakterier fra anestesilegens øvre luftveier (manglende bruk av munnbind under spinalpunksjon) forekom også bekymringsfullt hyppig (9 ). For sen påvisning og behandling av slike komplikasjoner kan gi permanent paraplegi (4 , 5 , 9 ).
Senere års systematiske oversikter over innvirkning av anestesi- og analgesimetoder på postoperativ morbiditet og mortalitet konkluderer med at sentrale blokader kan redusere postoperative smerter og komplikasjoner fra hjerte, lunger og tarmkanal, men disse finner ikke alltid sikre data for redusert mortalitet. Et eksempel er Gulur og medarbeidere som utelot eldre studier (10 ). Generell anestesi er betydelig forbedret de siste 30–40 årene, og moderne intensivmedisinsk behandling redder flere pasienter med alvorlige kardiopulmonale komplikasjoner etter større operasjoner. Randomiserte prospektive studier krever store pasienttall for å vise forskjell i forekomst av sjeldne komplikasjoner. En omdiskutert studie av nesten 1 000 pasienter viste ingen forskjell i postoperativ mortalitet (11 ). Studien har store metodologiske svakheter og en grunnleggende feil ved at teknikkene for epiduralanalgesi varierte mellom studiesykehusene og var langt fra optimal i sin gjennomføring. Allikevel viser også denne studien en statistisk signifikant lavere forekomst av respiratorkrevende lungesvikt hos pasienter som fikk epiduralanalgesi, sammenliknet med narkose og opioidanalgesi (11 ). Analyse av store epidemiologiske data viser en sikker sammenheng mellom epiduralanalgesi og lav 30-dagersmortalitet (12 ).
Forbedring av generell anestesi og intensivmedisin og risiko for sjeldne, men alvorlige komplikasjoner til spinal- og epiduralanestesi og -analgesi gjør valg av anestesi og smertestillende metode krevende, særlig ved større kirurgiske inngrep hos pasienter med hjerte- og lungelidelser: Gir tromboseprofylakse og platehemmere uakseptabel risiko for intraspinal blødning i forhold til de gevinster pasienten vil kunne ha av regionalanestesi/-analgesi? Er risikoen for ryggmargsnære infeksjoner og for sen diagnose av disse så stor at regionalanalgesi ikke lenger bør tilbys? Artikkelen belyser disse dilemma, og vi gir råd om når spinal- og epiduralanalgesi fortsatt bør tilbys og hvordan slik smertelindring kan gjennomføres på en trygg måte.
Materiale og metode
Artikkelen er basert på ikke-systematiske søk i PubMed- og Cochranedatabasene og et flerårig arbeid med nordiske retningslinjer (13 ). Artikkelen er farget av klinisk erfaring og forskning ved egen avdeling (14 , 15 ) og forfatternes spesielle interesse for fagfeltet gjennom 40 år.
Regionalanestesi
Regionalanestesi gjør pasienten følelsesløs og paralysert i den bedøvde del av kroppen (gr. an aisthesis = uten følelse). Kirurgen kan utføre operasjonen smertefritt for pasienten og uten forstyrrende bevegelser. Spinal- og epiduralanestesi («ryggbedøvelser») og «ledningsanestesi» som paravertebrale blokader av nerverøtter og spinale nerver, plexus brachialis-anestesi og mer perifere nerveblokader (f.eks. n. ischiadicus, n. femoralis) oppnås med konsentrerte oppløsninger av lokalanestesimidler. Regionalanestesi gjør det mulig å utføre mange operasjoner som ellers ville kreve generell anestesi, dvs. en bevisstløs pasient i full narkose. Teknikkene illustreres skjematisk i figur 1 (16 ).
Figur 1 Skjematisk fremstilling av mulige angrepspunkter for regionalanestesi og -analgesi med lindring av fødselssmerter som eksempel. Smerteimpulser fra fødselskanalen og bekkenbunnen kan blokkeres med A – lokal infiltrasjonsanalgesi (LIA) (med lokalanestetikum) for episiotomi, B – perifer nerveblokade av n. pudendus (med lokalanestetikum) blokkerer smerteimpulser fra fødselskanalen i utdrivningsfasen, C – kaudal epiduralanalgesi (med lokalanestetikum) kan blokkere smerteimpulser i utdrivningsfasen, D – segmentell torakolumbal epiduralanalgesi (med lokalanestetikum tilsatt fentanyl og adrenalin) blokkerer viscerale smerteimpulser fra corpus og cervix uteri til ryggmargens segment Th10-L1 i åpningsfasen, E – spinalanalgesi (med en liten dose lokalanestetikum og fentanyl plassert subaraknoidalt) kan blokkere alle smerteimpulser under en fødsel.
Den blå fargen i epiduralrommet indikerer hvordan en analgetisk oppløsning (lokalanestesi + opioid + adrenalin) infunderes gjennom kateter til epiduralrommet i det torakolumbale segment-området. Slik lindres smertene fra uterus i åpningsfasen av en fødsel. Med fortsatt infusjon vil noe av oppløsningen sive ned og lindre smerter som kommer inn fra fødselskanalen i utdrivningsfasen via n. pudendus og cauda equina.
Kateter kan legges inn i subaraknoidalrommet (E), i epiduralrommet kaudalt (C) eller i epiduralrommet torakolumbalt (D). For postoperativ smertelindring kan epiduralkateter også plasseres torakalt (for smerter etter operasjoner i thorax eller i øvre del av abdominalhulen) eller cervikalt for smerter etter operasjon på halsen eller en overekstremitet (mindre vanlig i Norge). Lumbal epiduralplassering gir mest cauda equina nerveblokade, lite ryggmargsanalgesi.
For spinal (subaraknoidal) anestesi eller epidural anestesi (e.g. for keisersnitt) brukes samme teknikker, men for epiduralanestesi med mer konsentrerte lokalanestesimidler og noe større doser opioide analgetika.
Kombinert spinal og epidural (CSE) er vanlig, med subaraknoidal injeksjon av en tilpasset dose lokalanestetikum og opioid (for kirurgisk anestesi eller raskt innsettende fødselsanalgesi), etterfulgt av epidural kateterinfusjon for lengrevarende analgesi (med lokalanestetikum i lav konsentrasjon tilsatt fentanyl og adrenalin). Modifisert etter Lind (16 ). Gjengitt med tillatelse fra Lind
Regionalanalgesi under og etter operasjoner
For regionalanalgesi (gr. an algos = uten smerter) benyttes teknikker som for regionalanestesi, men med mindre konsentrert lokalanestesimiddel, ofte tilsatt en opioidagonist (morfin, fentanyl, sufentanil) og en alfa₂-adrenerg agonist (adrenalin, klonidin). Klonidin gjør pasienten søvnig, mens adrenalinets vasokonstringerende effekt forsinker absorpsjon av lokalanestesimiddel og opioid, forlenger virkningen og reduserer blødning.
Segmentell epiduralanalgesi lindrer de mest intense smerter utløst ved bevegelse av operert legemsdel (dynamisk smerte), uten at de tykke motoriske nervefibre og de tykkeste sensoriske nervefibrene blokkeres. Muskelfunksjon og berøringssans forblir derfor nær intakt. Pasienten kan aktivt og smertefritt bevege den legemsdel som ellers ville være immobilisert av smerter. Særlig gunstig er dette når smerter ved dyp inspirasjon og hoste ellers ville hemme sekretmobilisering fra bronkiene og øke risikoen for atelektasedanning og pneumoni. Blodsirkulasjon forbedres, og risiko for venetromboser minker. Ved optimalt gjennomført segmentell epiduralanalgesi er behovet for parenterale, sterke opioide analgetika lite, selv etter store inngrep i thorax eller abdomen. Tilsvarende svekkes de doseavhengige bivirkninger fra opioider, for eksempel postoperativ kvalme og ileus som forsinker fødeinntak og normal tarmfunksjon etter operasjonen (10 , 17 ).
Paravertebral blokade var hyppig brukt før inngrepstilpasset segmentell epiduralanalgesi med lokalanestetikum pluss opioidagonist og adrenalin ble mer akseptert. Paravertebralteknikken har fått en renessanse de siste årene. Metoden kan gi like god, men kun ensidig, smertelindring som epiduralanalgesi med kun lokalanestesimiddel, dvs. en suboptimal epiduralanalgesi (18 , 19 ). Ensidig smertelindring kan være ønskelig ved torakotomi, kolecystektomi, mammakirurgi og nefrektomi. Ved anleggelse av torakal paravertebral blokade er pleura farlig nær nålespissen, og risikoen for pneumotorax er reell. Dura omslutter nervevev også i paravertebralrommet. En injeksjon i paravertebralrommet entrer oftest også epiduralrommet. En paravertebral blokade er altså både en epidural- og en spinalnerveblokade (20 ). Risikoen for sjeldne, alvorlige komplikasjoner som blødning og infeksjon i epiduralrommet må antas å være nær lik for epidural og paravertebral metode. Dertil kommer ved paravertebral blokade risikoen for å injisere i eller skade en radikulær arterie til a. spinalis anterior og forårsake ryggmargsinfarkt (4 , 21 ). Paravertebralteknikken krever store volum av konsentrerte lokalanestesimidler, og plasmakonsentrasjoner av lokalanestetikum når høye konsentrasjoner som kan gi kramper og kardiale bivirkninger (22 ).
Bilateral paravertebral blokade for midtlinjesnitt er en tungvint måte å gi epidural blokade på, med fare for systemtoksisitet og potensielt doblet risiko for alvorlige ryggmargskomplikasjoner (23 ). Sammenliknet med unilateral paravertebral blokade øker bilateral paravertebral blokade risikoen for pleurapunksjon og pneumothorax åtte ganger (24 ). Enda en nylig gjennoppdaget teknikk, TAP-blokade (= transversus abdominus plane block), er en ledningsblokade noe mer distalt enn paravertebral blokade. Ved hjelp av ultralyd, eller ved tydelig tap av motstand mot injeksjon når nålespissen går gjennom to fascielag (double loss of resistance), plasseres lokalanestesi mellom m. transversus abdominis og m. obliqus internus. Derved bedøves nervene til nedre del av abdominalveggen og lysken.
Lokal infiltrasjonsanalgesi (LIA) er sårinfiltrasjon med rikelige mengder lokalanestesimidler tilsatt adrenalin. Supplert med ikke-opioide og opioide analgetika er dette et godt alternativ, spesielt ved mindre operasjoner, men fungerer også godt etter hofteprotese- eller kneprotesekirurgi utført i spinalanestesi (25 , 26 ).
Gunstige virkninger av spinal- og epiduralanestesi/-analgesi
I tabell 1 vises operasjoner og prosedyrer der ryggbedøvelse reduserer morbiditet og/eller mortalitet sammenliknet med bruk av generell anestesi (13 ).
Tabell 1 Kirurgiske og obstetriske prosedyrer der ryggbedøvelse, sammenliknet med narkose og analgetika, kan forbedre det perioperative forløpet. ↓ = Mindre smerter/morbiditet/mortalitet enn ved generell anestesi (narkose) og postoperative analgetika. Modifisert etter Breivik og medarbeidere 2010 (13). Gjengitt med tillatelse fra Acta Anaesthesiol Scand
Prosedyrer der ryggbedøvelse kan forbedre forløpet
Type bedøvelse¹
Potensielle fordeler med ryggbedøvelse sammenliknet med generell anestesi og postoperative opioide + ikke-opioide analgetika
Effekt på smerter, morbiditet og mortalitet
Evidens- kategori²
Intraoperativ smertelindring (kombinert med generell anestesi , når nødvendig)
EDA/SPA
Forebygger smerte tidlig etter operasjonen
Redusert behov for anestesimidler og analgetika
↓Smerter
↓Morbiditet
Ia
Ia
Sterke smerter ved fødsel
EDA/CSE/SPA
Optimal smertelindring
Bedret neonatal apgarskår og pH-verdi
↓Smerter
↓Morbiditet
Ia
Ia
Postoperativ smertelindring (etter SPA, EDA, eller CSE med eller uten generell anestesi for selve inngrepet)
EDA
Redusert postoperativ smerte, særlig ved bevegelse
Tidlig mobilisering og gastrointestinal tilfriskning
Færre kardiovaskulære og renale komplikasjoner
Redusert risiko for respirasjonssvikt
Redusert risiko for kronisk smerte etter operasjon
↓Smerter
↓Morbiditet
↓Morbiditet/Mortalitet
↓Morbiditet/Mortalitet
↓Morbiditet
Ia
Ia
Ia
Ia
III
Keisersnitt
SPA/EDA
Unngår luftveiskomplikasjoner hos mor
Maternell mortalitet redusert
↓Morbiditet
↓Mortalitet
IIb
III
Hysterektomi
SPA
Mindre risiko for kronisk postoperativ smerte
↓Morbiditet
III
Transurethral prostatareseksjon (TURP)
SPA/EDA
Tidlig diagnose og behandling av TURP-syndrom
↓Mortalitet
IIb
Karkirurgi (ekstrakranial)
EDA/SPA
Sjeldnere graftokklusjon, kardiopulmonale og renale komplikasjoner
↓Morbiditet
IIb
Alternativ til (eller kombinert med) generell anestesi for intermediær- til høyrisiko ikke-kardiale operasjoner
SPA/EDA
Redusert risiko for kardiopulmonale komplikasjoner
Redusert 30-dagers mortalitet
↓Morbiditet
↓Mortalitet
Ia
IIb
Tetraplegi + operasjon i bekkenregionen
SPA/EDA
Hemming av sympatikushyperrefleksi
↓Morbiditet
↓Mortalitet
III
IV
[i]
Mortalitet
Keisersnitt eksemplifiserer godt fordelene ved spinalanestesi kombinert med epiduralanalgesi sammenliknet med full narkose: Ryggbedøvelse reduserer risikoen for maternell død og morbiditet og gir det nyfødte barnet en bedre start (27 , 28 ). Anestesirelaterte maternelle dødsfall ved keisersnitt i narkose skyldes oftest luftveisproblem etter narkoseinnledning, ofte komplisert med oppkast og aspirasjon av surt maveinnhold til lungene (Mendelsons syndrom).
Når anestesiologen forventer vansker med luftveiene etter narkoseinnledning, foreligger en sterk indikasjon for å utføre inngrepet i ryggbedøvelse eller annen regionalanestesi egnet for inngrepet (27 ).
Ved keisersnitt gir regionalanestesi en viktig tilleggsgevinst ved at den fødende er våken idet barnet forløses med gunstig virkning på tidlige mor-barn-interaksjoner (28 ).
Rodgers og medarbeidere viste at 30-dagers postoperativ mortalitet og postoperative kardiovaskulære og pulmonale komplikasjoner var signifikant lavere ved operasjoner utført i spinalanestesi eller torakal epiduralanestesi fremfor narkose eller lumbal epiduralanestesi (3 ). Metaanalysen inkluderte ortopedi, vaskulær- og toraxkirurgi, urologi, abdominalkirurgi, obstetrikk og gynekologi. En senere metaanlyse utelot de eldste studiene og gjenfant ikke forskjell i postoperativ mortalitet, dog fant man bedre smertelinding, færre kardiopulmonale komplikasjoner og mindre bruk av intensivressurser (10 ). Man konkluderte med at bedre generell anestesi og intensivbehandling har fjernet forskjellen i mortalitet ved bruk av ryggbedøvelse sammenliknet med narkose (10 ). Imidlertid publiseres fortsatt data som tyder på at epiduralbedøvelse har gunstig effekt på mortalitet etter lungeoperasjoner (29 ) og andre større operasjoner på pasienter med økt risiko for postoperative komplikasjoner, sammenliknet med generell anestesi (12 ).
Morbiditet
De fleste, men ikke alle (30 ), randomiserte studier og metaanalyser (10 , 11 , 31 –36 ), viser at når større operasjoner gjennomføres med regionalanestesi/-analgesi (eventuelt kombinert med lett generell anestesi), ses:
Færre postoperative komplikasjoner fra lunger (atelektaser, pneumoni, respiratorbehov), fra det kardiovaskulære og renale system (dysrytmier, myokardinfarkt, tromboemboliske hendelser, nyresvikt), og fra gastrointestinaltractus (kortere varighet av postoperativ ileus, raskere oppstart av oral ernæring), mindre blodtap (14 )
Svakere endokrin stressreaksjon (kortere tid med katabolisme)
Mindre behov for intensivmedisinske ressurser samt redusert liggetid i sykehus, og derved tydelig innsparing i sykehusbudsjettet (36 )
Bevegelseutløste (dynamiske) smerter
Sterke postoperative smerter plager altfor mange pasienter unødvendig når de skal ut av sengen (37 ). Dynamisk smerte kan lindres effektivt og trygt med regionalanalgesi (15 ). Ingen andre smertelindrende metoder kan så effektivt og med så lav risiko for komplikasjoner lindre bevegelsesutløst smerte. Selv sterke opioide analgetika gitt parenteralt, som eliminerer hvilesmerter, kan ikke fjerne bevegelsesutløst smerte uten risiko for overdosering og alvorlig svekkelse av respirasjon. Kombinasjoner av ulike ikke-opioide analgetika som paracetamol, ikke-steroide antiinflammatoriske analgetika (NSAID) og glukokortikoider kan langt på vei lindre hvilesmerter (38 , 39 ), men heller ikke disse vil dempe sterke dynamiske smerter effektivt nok.
Kroniske nevropatiske smerter etter operasjoner
De siste 10–15 år er vi blitt oppmerksomme på at omkring ti av 100 opererte har langvarig ubehag og smerter av nevropatisk karakter i operasjonsområdet (40 ). Hyppigst opptrer svake, men ubehagelige dysestetiske (gr. dys aisthesis = dårlig følelse) smerter i og omkring arret etter operasjonen. Men omkring en av 100 opererte får uttalte og vedvarende smerter som forringer livskvalitet og fysisk og sosial funksjonsevne (40 ). Dette skyldes primært kirurgisk uunngåelige skader på perifere nerver ved inngrepet. Andre kjente risikofaktorer er sterk smerte umiddelbart postoperativt samt genetisk disposisjon (40 ). Immobilisering kan gi liknende forstyrrelser (41 ). God postoperativ smertelindring som tillater pasienten raskt å starte aktiv bevegelse, reduserer risikoen for kronisk postoperativ smerte (42 , 43 ).
Komplikasjoner
Strakskomplikasjoner
Anleggelse av regionalanestesi/-analgesi er kliniske prosedyrer med bruk av potente legemidler. Mulige umiddelbare komplikasjoner inkluderer intravasal injeksjon, overdosering av lokalanestesimidler (generaliserte kramper og sirkulasjonskollaps), sympatikusblokade (hypotensjon og redusert hjerteminuttvolum) og total spinalanestesi med paralyse av respirasjonsmusklene. Dette er komplikasjoner som en erfaren og forberedt anestesilege skal kunne håndtere (4 ).
Skade på nervevev
Direkte skade på nervevev av nål eller kateter, infeksjon eller blødning i spinalkanalen er potensielt alvorlige komplikasjoner. Blødning i spinalkanalen kan gi kompresjon og iskemiskade av ryggmargen. Tidlige alarmsymptomer er nyoppståtte ryggsmerter og tiltakende pareser i underekstremitetene. Blødningskomplikasjoner må diagnostiseres og behandles innen 8–12 timer etter symptomdebut, ellers vil pasienten kunne ende opp med permanent paraplegi. Infeksjon med meningitt eller abscessdanning i spinalkanalen er like dramatisk, men man har mer tid til behandling, opptil et par dager, før irreversible skader på ryggmargen oppstår.
Slike alvorlige komplikasjoner er sjeldne. Forekomsten varierer sterkt med opplæring, erfaring og teknisk ferdighet hos anestesilegen, kliniske rutiner, om optimalt komponert lokalanestesiblanding brukes, med hygienisk standard og avdelingens overvåkingsrutiner (44 ). Med et velfungerende akutt smerteteam, tett oppfølging og opplæring av personell, vil risikoen for komplikasjoner og varige skader reduseres til et minimum, og flere vil få god smertelindring (45 , 46 ).
Kateterdislokasjon
Overgangen fra en velfungerende epiduralanalgesi til konvensjonell smertelindring må være rutinemessig vel fundert. Ellers opplever pasientene en dramatisk nedtur fra å være smertefrie til plutselig å ha sterke smerter betinget i for sen dosering av nødvendige, vanlige analgetika. Forekomsten av tilfeldig dislokasjon av epiduralkateter eller perifere nervekatetre bør være mindre enn 10 %, men opptil 50 % mislykkede epiduralanalgesier med dislokasjon og andre tekniske feil rapporteres (11 ). Det betyr at sykehuset har altfor dårlig rutine, og risikoen for komplikasjoner står ikke i forhold til gevinsten ved epiduralanalgesi (13 , 47 , 48 ).
Risikofaktorer for alvorlige komplikasjoner
Administrative databaser i Sverige ga grunnlag for å beregne forekomsten av blødning, infeksjon og ryggmargsskader etter sentrale blokader i 1990-årene (9 ). Moen og medarbeidere identifiserte risikofaktorer for en uakseptabelt høy forekomst av slike komplikasjoner (9 ). Studien førte til innskjerping av indikasjoner og rutiner for ryggbedøvelse over hele Norden, med spesielt fokus på reduksjon av blødningsrisiko hos pasienter som får tromboseprofylakse, platehemmere eller andre medikamenter som kan forstyrre hemostasemekanismer (13 ).
Gjennomsnittstall i Moen og medarbeideres studie var én blødning i spinalkanalen per omkring 10 000 ryggbedøvelser for kirurgiske inngrep (9 , 49 ), men i en nylig gjennomført nasjonal kartlegging i Storbritannia omkring 1:20 000 (47 , 48 ). Eldre kvinner kan ha tilleggsrisikofaktorer som trang spinalkanal grunnet osteoporose og degenerative forandringer i ryggvirvelsøylen, redusert nyrefunksjon og langsom utskilling av lavmolekylært heparin. Dette kan forsterkes om NSAID-preparater eller koksiber brukes for smertelindring fordi slike analgetika forbigående reduserer nyrefunksjonen (13 ). NSAID-midler har dessuten en egen platehemmende effekt (13 ).
Rapporter om komplikasjoner til ryggbedøvelser førte til opprettelse av nasjonale retningslinjer for trygg praksis i mange land. I en landsomfattende studie i Storbritannia i 2006–07 der alle ryggbedøvelser og varige skader etter disse ble registrert, var forekomsten av alvorlige komplikasjoner omkring 1:50 000 (47 , 48 ). Dette kan tolkes dit hen at retningslinjer for trygg praksis for ryggbedøvelse nå følges og har redusert alvorlige komplikasjoner til et akseptabelt nivå (48 ). Likevel er det rom for forbedring, særlig gjelder dette protokoller for håndtering av komplikasjoner og utvikling av årvåkenhet hos alle med ansvar for pasienter som har eller har hatt ryggbedøvelse (13 , 50 –52 ).
Til sammenlikning kan nevnes at den fryktede anestesiutløste komplikasjonen malign hypertermi forekommer om lag like hyppig, ved 1:40 000 narkoser (48 ). Alle anestesiavdelinger har protokoller for å håndtere malign hypertermi og skal kunne forebygge fatale forløp av denne komplikasjonen. Men fortsatt mangler mange sykehus protokoller for tidlig diagnose og effektiv behandling av alvorlige komplikasjoner til ryggbedøvelser (13 , 51 , 52 ) (ramme 1).
Ramme 1
Anbefalinger for å redusere risiko for nevrologiske komplikasjoner ved ryggbedøvelser (13 ).
Alle avdelinger som bruker ryggbedøvelser for operasjoner, fødsler eller smertelindring må ha rutiner og protokoller for tidlig diagnostisering og behandling av sjeldne, men alvorlige komplikasjoner fra blødninger (eller abscesser) i spinalkanalen.
Forutsetninger for trygg praksis med ryggbedøvelser
En robust overvåkingsrutine kreves for å kunne oppdage tegn og symptomer på en intraspinal ekspansiv blødning (eller abscess) i tide. Sykehuset må ha høy beredskap for å verifisere diagnosen (med MR (eller CT)) og evakuere hematomet (eller abscessen).
En enkeltdose spinalanestesi med en tynn spinalnål gir mindre risiko for å forårsake en spinal blødning enn innleggelse av et epiduralkateter. Ved sterk indikasjon for ryggbedøvelse (tab 1) og lave platetall eller høy INR-verdi (tab 2) anbefales derfor enkeltdose spinalanestesi fremfor andre teknikker for ryggbedøvelse.
Dersom et epiduralkateter er nødvendig, vil følgende tiltak øke muligheten for å oppdage tidlige symptomer på spinalblødning (eller abscess) og redusere risikoen for permanent ryggmargsskade:
Plasser epiduralkateterenden nær de ryggmargssegmenter som mottar smerteimpulser fra det opererte området.
Bruk lavest mulig konsentrasjon av lokalanestetikum for postoperativ smertelindring. Kombiner med et opioid og adrenalin. Slik kan dosen av hvert av disse tre analgetiske medikamentene og tilhørende doseavhengige bivirkninger reduseres. Adrenalin øker også blodplatenes adhesivitet og kan redusere en blødningstendens. Ved vasokonstriksjon i epiduralrommet hemmer adrenalin absorpsjon til blodbanen av de to andre medikamentene og gir derved mindre bivirkninger fra hjerte (arytmier) og hjerne (sedasjon, kvalme, kløe, kramper).
Bedøm muskelstyrke i beina hver 4. time under pågående epiduralanestesi og i de første 24 timer etter fjerning av epiduralkateteret. Spør pasienten: «Kjennes beina tyngre?»
Informer pasienten om betydningen av at beina kjennes tyngre og tap av følelse i perineum: Pasienten må da snarest ta kontakt med anestesilege.
Ikke trekk ut epiduralkateteret når pasienten er i en hemostatisk unormal situasjon (især i forhold til lavmolekylære hepariner (LMWH) og platehemmere).
Det må handles raskt for å verifisere diagnosen dersom tegn/symptomer tyder på spinal blødning: nyoppstått ryggsmerte, tyngre bein, nummenhet i perineum, urinretensjon:
Øyeblikkelig hjelp-MR (eller CT om MR ikke er mulig)
Konsulter radiolog, nevrokirurg, ortoped eller generell kirurg
UNNGÅ UNØDVENDIG TRANSPORT OG TAP AV TID: Mest effektiv behandling er laminektomi innen 10–12 timer fra første symptom på intraspinal blødning
Tromboseprofylakse og intraspinale blødninger
Risiko for tromboemboliske komplikasjoner og fatale lungeembolier etter større operasjoner og etter alle operasjoner hos pasienter med økt risiko for tromboemboli er velkjent, og nødvendig tromboseprofylakse søkes gjennomført. Dette har skapt en konfliktsituasjon når pasienten også kan ha nytte av ryggbedøvelse (tab 1). Norsk anestesiologisk forening utarbeidet retningslinjer for dette allerede i 1994 (5 ). De nordiske retningslinjene er nå samordnet (13 ). Hovedprinsippet er at anestesilegen må vurdere om nytteeffekten av ryggbedøvelse (tab 1) er stor nok til at risikoen for blødning i spinalkanalen kan aksepteres (tab 2). Det enkelte sykehus anbefales å ha robuste rutiner for overvåking av pasienter som har eller har hatt ryggbedøvelse, slik at symptomer på intraspinal blødning eller abscess oppdages, og MR- (eller CT-) undersøkelse og evakuering av hematomet eller abscessen skjer i tide (13 ) (ramme 1).
Tabell 2 Akseptable tall for laveste antall blodplater per liter og høyeste INR-verdi når det er sikker fordel med ryggbedøvelse (mindre smerter, mindre morbiditet etter operasjonen, eller lavere mortalitet i 30 dager etter operasjonen) sammenliknet med generell anestesi (tab 1). Anbefalingene er grad D, siden de er basert på ekspertuttalelser (evidenskategori IV). Basert på Breivik og medarbeidere (13). Gjengitt med tillatelse fra Acta Anaesthesiol Scand
Potensiell fordel med ryggbedøvelse (tab 1)
Normalverdier
Enkeldose SPA¹ med tynn nål
EDA² og SPA+EDA³
↓Smerter
↓Morbiditet
↓Mortalitet
↓Smerter
↓Morbiditet
↓Mortalitet
Platetall · 10⁹/l (150–350)
> 100
> 50
> 30
> 100
> 80
> 50
INR (0,9–1,2)
≤ 1,4
< 1,8
< 2,2
≤ 1,2
< 1,6
< 1,8
[i]
Når retningslinjene følges, skal pasienten trygt kunne nyte godt av fordelene med regionalanestesi og -analgesi. Erfaring, kunnskap og ferdigheter hos anestesilegen og sykehusets oppfølgingsrutiner har fortsatt stor betydning (13 , 48 , 51 ).
Postoperativt smerteteam
For å sikre trygg og effektiv gjennomføring av regionalanestesi og forlenget postoperativ regionalanalgesi, må sykehuset ha en akutt smerteenhet (44 , 45 ). Et akutt smerteteam kan lære opp personell som ivaretar pasienter under og etter operasjoner, slik at smerte registreres og behandles, og symptomer på utvikling av komplikasjoner oppdages i tide. Teamets oppgave består ellers i å skreddersy og titrere smertelindringen til den enkelte pasients behov (44 , 45 ). Store fremskritt var forventet i postoperativ smertelindring etter at autoritative organisasjoner som Royal College of Surgeons og Royal College of Anaesthetists i Storbritannia, det franske helsedepartement og The International Association for the Study of Pain tidlig i 1990årene presenterte retningslinjer for postoperativ smertebehandling (37 ). Men fremskrittene er nær uteblitt (37 ). Effektive smertelindrende metoder kan best gjennomføres ved et godt organisert akutt smerteteam med døgnfunksjon (44 ). Adekvat postoperativ smertelindring innebærer betydelig helsegevinst for et stort antall pasienter (37 ) og potensielt store helseøkonomiske gevinster ved å forebygge både akutte postoperative komplikasjoner (mindre behov for intensivmedisin, kortere sykehusopphold) og langvarige smertetilstander etter operasjoner (med tilhørende storforbruk av helsetjenester) (36 , 37 ). Akutte smerteteam opprettes ved flere sykehus i vår del av verden, men fortsatt hemmes utviklingen av motkrefter i form av kulturelle, strukturelle, emosjonelle, kunnskapsmessige og ressursmessige faktorer (37,53).
Forhold mellom nytte og risiko
Med respekt for mulige komplikasjoner til prosedyrene, gjennomtenkte rutiner og robust oppfølgingsregime er vi overbevist om at regionalanestesi og regionalanalgesi er de mest effektive metodene for lindring av sterke smerter under og etter operasjoner. Dette gjelder især operasjoner der sterke bevegelsesutløste smerter ellers disponerer for alvorlige komplikasjoner fra vitale organer. Metodene er trygge i bruk og reduserer risikoen for den enkelte pasient for plagsomme til farlige komplikasjoner forårsaket av sterke smerter. De fører også til direkte og indirekte økonomiske innsparinger i helsebudsjettene (36 , 54 , 55 ).
