Forekomsten av keisersnitt har økt betydelig gjennom de senere år. I Norge forløses 12 – 20 % av de gravide med keisersnitt. Generell anestesi var den vanligste anestesiteknikken frem til midten av 1980-årene. Senere er regionalanestesi (spinal, epidural eller kombinert epidural/spinal) blitt stadig mer populært (1). I England benyttes regional teknikk i 95 % av de elektive og i 87 % av de akutte keisersnittene (2). Data fra Medisinsk fødselsregister publisert i 2006 viser at generell anestesi ble benyttet i 15,4 % av alle keisersnitt i Norge. Frekvensen varierte fra 9,1 % til 30,8 % mellom de ulike landsdelene. En av årsakene til denne endringen er at man anser regionalanestesi for å være en tryggere anestesiteknikk enn generell anestesi både for mor og foster/nyfødt (3 – 5). Risiko for maternell mortalitet og morbiditet reduseres og barna har høyere apgarskår dersom regionalanestesi benyttes (4, 5). Anestesilegen skal avgjøre valg av anestesimetode i samarbeid med den fødende og fødselslegen. I denne artikkelen gjør vi rede for noen momenter av betydning for denne vurderingen.
Materiale og metode
Oversikten er basert på artikler funnet ved ikke-systematisk søk i PubMed, lærebøker i obstetrisk anestesi og egen klinisk erfaring.
Preoperative vurderinger
God kommunikasjon mellom anestesilege, jordmor og fødselslege kan bidra til at så mange keisersnittpasienter som mulig blir vurdert preoperativt (6). En vesentlig andel keisersnitt er ikke planlagt. Jordmor og fødselslege vil imidlertid ofte kunne identifisere fødende med økt risiko for instrumentell forløsning. Tidlig varsling av anestesilege vil kunne bidra til å bedre sikkerheten og muliggjøre en preanestetisk evaluering. Uansett hvilken anestesiteknikk man velger, kan disse vurderinger være essensielle for å unngå komplikasjoner hos mor/barn.
Foreligger det kontraindikasjoner mot regionalanestesi? Økt blødningstendens kan representere en absolutt kontraindikasjon (7). For eksempel behandles enkelte kvinner med lavmolekylært heparin i terapeutiske doser i svangerskapet. Ofte vil det være medisinsk forsvarlig å stoppe denne behandlingen når kvinnen nærmer seg eller er i fødsel. Hvis det er indikasjon for keisersnitt, kan regionalanestesi likevel benyttes hvis man kan vente med inngrepet tilstrekkelig antall timer (10 t) etter siste dose lavmolekylært heparin (7). Tilsvarende vil det ved trombocytopeni (for eksempel hos pasienter med preeklampsi) også være behov for en individuell vurdering av risiko i forbindelse med ryggbedøvelse opp mot fordelene ved å unngå generell anestesi. Tidligere gjennomgått ryggkirurgiske inngrep representerer som oftest ingen kontraindikasjon mot regionalanestesi.
Likeledes kan pasienter med nevrologiske sykdommer (deriblant multippel sklerose og enkelte muskeldystrofier) også vurderes med tanke på regionalanestesi. God kommunikasjon med pasienten har sentral plass i slike avgjørelser. Den anestesilegen som har ansvar for behandlingen, skal informere den fødende. Dette kan ofte gjennomføres i god tid før fødsel eller keisersnitt. Akutte keisersnitt hvor forløsning må gjennomføres umiddelbart, skal alltid forberedes for generell anestesi. Imidlertid kan pasienter med velfungerende fødeepidural i løpet av kort tid oppnå kirurgisk anestesi etter injeksjon av konsentrert lokalanestesi med rask anslagstid. Noen anbefaler bruk av spinalanestesi i stedet for å toppe opp en epiduralbedøvelse. Prosedyren blir mer tidkrevende, og man påfører kvinnen en ny prosedyre med mulige bivirkninger (8). I tillegg kommer risikoen for å få en høy blokade (9, 10).
Anestesimetoder
Fordeler og ulemper med de forskjellige anestesiteknikkene ved keisersnitt er oppsummert i tabell 1.
|
Tabell 1 Oversikt over fordeler og ulemper med de forskjellige anestesiteknikkene ved keisersnitt
|
|
Fordeler
|
Ulemper
|
|
Generell anestesi
|
Rask innledning
|
Bevisstløs pasient
|
|
Gode forhold for kirurgi
|
Risiko for vanskelig/umulig intubasjon
|
|
Kan benyttes ved koagulopatier
|
Aspirasjonsfare og store blødninger
|
|
|
Fosterpåvirkning
|
|
Epiduralanestesi
|
Våken pasient
|
Mulighet for inadekvat anestesi
|
|
Unngår luftveisproblemer
|
Tidkrevende
|
|
Titrering av dose er mulig
|
Postspinal hodepine
|
|
Vedlikeholde anestesi ved langvarig kirurgi
|
Hypotensjon
|
|
Spinalanestesi
|
Våken pasient
|
Høy eller total spinalbedøvelse
|
|
Rask og god anestesi
|
Ikke mulig med forlengelse av anestesi
|
|
Unngår luftveisproblemer
|
Postspinal hodepine
|
|
Enkel og rask teknikk
|
Hypotensjon
|
|
Kombinert spinal/epidural
|
Våken pasient
|
|
|
Rask og god anestesi
|
Postspinal hodepine
|
|
Forlengelse av anestesi mulig
|
Hypotensjon
|
|
Liten dose spinalt reduserer risiko for hypotensjon
|
|
Generell anestesi
Ved alvorlig føtalt stress er det nødvendig med raskt innsettende anestesi, og ofte vil narkose være nødvendig. Det er økt risiko for komplikasjoner ved bruk av generell anestesi. Yngre leger får i mindre grad trening i å gi intubasjonsnarkose til høygravide. I tillegg har man en jevnt økende andel overvektige gravide som kan medføre ytterligere risiko for alvorlige komplikasjoner ved generell anestesi. Ved kjent allergi mot suksametonium og enkelte sjeldne hypersensibilitetstilstander som mastocytose skal man i stedet gi en ikke-depolariserende muskelrelaksans. Hvis man da kommer i en kritisk situasjon (can`t ventilate, can`t intubate), kan bruken av sugammadex være livreddende (11). Peroperativ bruk av kortvirkende opiater som remifentanil kan redusere risiko for respirasjonshemming i oppvåkningsfasen og i tidlig postoperativ fase. For øvrig er problemer med luftveishåndtering omtalt i en egen artikkel (12). Generell anestesi gir lavere risiko for blodtrykksfall enn regionalanestesi og kan derfor gis til pasienter med betydelig blodtap. En oversikt over gjennomføring av generell anestesi gis i ramme 1.
Ramme 1
Gjennomføring av generell anestesi. Basert på retningslinjer ved Haukeland universitetssykehus
-
Forberedelse
-
Pågående intravenøs infusjon av krystalloider
-
Aspirasjonsprofylakse (natriumsitrat)
-
Venstre skrått sideleie
-
Preoksygenering med 100 % oksygen: minimum 4 dype pust eller ca. 5 minutter vanlig pusting
-
Monitorering
-
EKG, blodtrykksmåling, pulsoksymeter, endetidal CO₂.
-
Vurder å måle blodtrykk invasivt hos pasienter med BMI over 35, pasienter med alvorlig preeklampsi og andre risikopasienter.
-
Innledning
-
«Rapid sequence induction» (ingen maskeventilasjon før endotrakealtuben plasseres)
-
Krikoid trykk eller Sellikcs manøver
-
Tiopenton 4 – 5 mg/kg intravenøst
-
Suksinylkolin 1 – 1,5 mg/kg intravenøst
-
Endotrakealtube nr. 6,5 eller 7
-
Vedlikehold
-
Før forløsning
-
N₂O : O₂ 50 : 50
-
Sevofluran 1 MAC(minimal alveolar concentration)/isofluoran 0,75 MAC
-
Etter forløsning
-
N₂O : O₂ 70 : 30
-
Fentanyl 0,2 – 0,4 mg intravenøst
-
Propofol bolus og vedlikehold intravenøst
-
Ev. muskelrelaksans
Regionalanestesi
Regionalanestesi gir mange fordeler både for mor og barn. Kvinnen er våken ved fødselen og kan som regel ha ubrutt kontakt med den nyfødte, noe som blant annet er vist å ha gunstig effekt på barnets regulering av temperatur og blodsukker (13, 14). Man unngår risiko for vanskelig luftvei og fosteret eksponeres i liten grad for medikamenter. Det er alltid en risiko for en inadekvat anestesi, men med dagens teknikker er det sjelden at kvinnen ikke får en tilfredsstillende anestesi uansett hvilken regional teknikk man bruker. Ved store blødninger eller alvorlige koagulopatier kan regionalanestesi ikke brukes (7).
Hypotensjon. En hyppig forekommende bivirkning ved regionalanestesi er hypotensjon, selv om kvinnen blir lagt i venstre skrått sideleie. Hypotensjon defineres noe ulikt i litteraturen, men vanligvis som et blodtrykksfall på 20 – 30 % fra utgangstrykk eller systolisk trykk < 90 – 100 mm Hg. Regionalanestesi gir sympatikusblokade som medfører redusert systemvaskulær motstand, samt venedilatasjon og redusert venøs retur til hjertet. Intravenøs væske som prehydrering er ikke vist å forebygge peroperativt blodtrykksfall (15). Imidlertid er det anbefalt å gi væske i form av krystalloider umiddelbart etter at blokaden er satt (kohydrering) (15). Mekanisk kompresjon av underekstremitetene med elastisk bind kan redusere forekomsten av blodtrykksfall (16). Blodtrykksfall kan dessuten behandles eller forebygges med efedrin eller fenylefrin (17, 18). Fenylefrin har vist seg å være gunstig sammenliknet med efedrin når det gjelder barnets apgarskår, og forekomst av peroperativ kvalme hos mor (19). Mange anbefaler fenylefrin fremfor efedrin som første valg så lenge pulsfrekvensen er over 60 per minutt.
Epiduralanestesi. Fordelen med epiduralanestesi er muligheten til å kontrollere både anslagstid, dybde og varighet av anestesien. Teknikken er mer tidkrevende enn spinalanestesi og faren for subaraknoidal og intravasal injeksjon utgjør en viss risiko for mor. Avhengig av hvilket anestesimiddel man bruker, kan anslagstiden for epidural bli meget rask også om man sammenlikner teknikken med spinalanestesi. Epidural er derfor velegnet til bruk til akutte keisersnitt der mor allerede har et epiduralkateter på plass i forbindelse med fødselen (20). Dette blir kalt «å toppe opp» en fødeepidural og blir stadig mer vanlig idet flere og flere fødende benytter seg av fødeepidural som smertelindring ved fødsel. En oversikt over gjennomføring av epiduralanestesi gis i ramme 2.
Ramme 2
Epidural teknikk. Basert på retningslinjer ved Haukeland universitetssykehus
Blodtrykksmåling hvert annet minutt til stabil pasient
Fenylefrin 0,05 mg eller efedrin 5 mg ved blodtrykksfall
Spinalanestesi gir en hurtig, pålitelig og dyp anestesi med liten risiko for å påvirke fosteret da dosen anestesimiddel er svært liten. Det er en enkel teknikk med lav risiko for mislykket blokk. På grunn av risiko for postspinal hodepine skal man kun benytte tynne, atraumatiske ikke-skjærende nåler (pencil point). Ulempen med spinal er at det ikke er mulig å forlenge anestesiens varighet om kirurgien tar lengre tid enn planlagt. En oversikt over gjennomføring av spinalanestesi gis i ramme 3.
Ramme 3
Spinal teknikk. Basert på retningslinjer ved Haukeland universitetssykehus
-
Forberedelse
-
Monitorering
-
EKG, blodtrykksmåling, pulsoksymeter
-
Vurder å måle blodtrykk invasivt hos pasienter med BMI over 35, pasienter med alvorlig preeklampsi og andre risikopasienter
-
Spinal anleggelse
-
Sideleie eller sittende pasient
-
Lumbalt innstikk (L3/L4 ev. L2/L3) med «pencilpoint» spinalnål 27 ev. 25 G.
-
Lokalanestesimiddel
-
Bupivakain 5 mg/ml (isobar eller hyperbar løsning) (7 – 12,5 mg)
-
Fentanyl 20 – 25 µg eller sufentanil 4 – 5 µg
Blodtrykksmåling hvert minutt til barnet er forløst og oksytocin er gitt.
Fenylefrin infusjon 0,25 µg/kg/min som profylakse, ev. ekstra bolus 50 µg eller efedrin 5 mg intravenøst ved blodtrykksfall. Efedrin bør gis ved maternell hjertefrekvens under 60per minutt
¹ Variererende praksis ved norske fødeenheter
Spinal kombinert med epidural. Kombinasjonen av spinal- og epiduralanestesi har økende anvendelse. Man utnytter fordeler ved begge metoder; spinalens hurtige anslag og intense sensoriske blokade, og anestesien kan forbedres eller forlenges ved tilleggsinjeksjoner via epiduralkateteret. Spinal dose med lokalanestesimiddel kan reduseres til et minimum. Når dosen lokalanestesimiddel blir redusert, avtar risikoen for blodtrykksfall. Kombinert spinal-epidural kan benyttes i tilfeller hvor man ønsker å ha kontroll over anslagstiden, økt kontroll over hemodynamikken (hjertesykdom, preeklampsi) og der man forventer at kirurgien kan ta lang tid (tidligere keisersnitt eller annen abdominalkirurgi, tvillinger, adipositas, placentære anomalier).
Spesielle hensyn ved anestesi til gravide
Maternell oksygenering
Reduksjon i funksjonell residualkapasitet (FRC) medfører reduserte oksygenreserver hos den gravide ved termin (21). Kortvarig hypoventilasjon eller apné kan medføre alvorlig hypoksi hos mor og barn (22). Adekvat oksygenering før, under og etter anestesi er viktig.
Maternell hypokapni
Økt alveolær minuttventilasjon medfører et redusert partialtrykk av karbondioksid (CO₂) (23). Hyperventilasjon under anestesi kan medføre økt alkalose som kan medføre redusert oksygentilbud til fosteret ved en venstreforskyvning av hemoglobin-oksygen-dissosiasjonskurven. Hyperventilasjon kan også nedsette uteroplacentær og umbilikal blodgjennomstrømning og på denne måten redusere oksygentilbudet (24, 25).
Aortokaval kompressjon
Aortokaval kompresjon av den gravide livmor kan forekomme allerede etter 20 ukers svangerskap (26) og ses i varierende grad hos gravide ved termin (27). Aortokaval kompresjon reduserer venøs tilbakestrømning, reduserer uterin og plancentær blodgjennomstrømning og kan resultere i hypotensjon hos mor (28). Ved å skrå operasjonsbordet 15° mot venstre eller heve høyre hofte (left uterine displacement) kan man som regel redusere graden av aortokaval kompresjon. Ytterligere venstre skråleie kan forsøkes hos pasienter som får blodtrykksfall eller subjektive besvær av å ligge på ryggen.
Vanskelig luftvei
Uansett hvilken anestesiteknikk man velger, må man vurdere pasientens luftveier. Gravide har økt risiko for luftveiskomplikasjoner under anestesi (hypoksi, vanskelig eller mislykket intubasjon og/eller umulig maskeventilasjon) (3). Ifølge det britiske registeret over maternelle dødsfall i perioden 2000 – 02 oppsto alle de seks direkte anestesirelaterte dødsfall i forbindelse med generell anestesi, fem intubasjonsproblemer og ett tilfelle av fatalt anafylaktisk sjokk (29). Rapporten fra perioden 2003 – 05 pekte på at sykelig overvekt ser ut til å øke risikoen for vanskelig luftvei ytterligere (30). Risikoen er høyest ved generell anestesi, men forekommer også ved en for høy regional blokade (3, 10). Alle fødeenheter må trene seg i å identifisere risikopasienter. Ansvarlig anestesilege må sørge for at man til enhver tid har nødvendig utstyr, kompetanse og trening i å takle vanskelig luftvei.
Aspirasjon
Både regurgitasjon og aspirasjon skjer oftere hos en gravid kvinne fordi ventrikkeltømmingen er redusert og hemmes ytterligere ved fødselssmerter og bruk av opioider (31). I tillegg kommer økt syreproduksjon slik at ventrikkelinnholdet har svært lav pH. Mendelsons syndrom er følgetilstanden av aspirasjon av surt mageinnhold til lungene og kan være dødelig (32). Alle fødende skal betraktes som ikke fastende. Det bør gis profylakse i form av H₂-blokker og/eller natriumsitrat til alle kvinner som skal ha keisersnitt i generell anestesi. Behandling med H₂-blokker vil ikke redusere risiko for aspirasjon, men øke pH i aspiratet samt redusere volumet av mageinnhold. På denne måten reduseres risiko for skade av lungevev ved en eventuell aspirasjon (33). Behandlingen startes kvelden før hos elektive pasienter og kan gis intravenøst ca. 1 t før et eventuelt hastekeisersnitt. Natriumsitrat kan gis umiddelbart før forløsning (34).
Maternell utilsiktet våkenhet – «awareness»
Keisersnittpasienter som har hatt narkose, har relativt høy forekomst av ubehagelige opplevelser av våkenhet under inngrepet (awareness) (35). Det anestesimiddel som benyttes, tiopenton og/eller ketamin, må gis i tilstrekkelig dose. Når barnet er ute, kan man med fordel gi propofol i tillegg til fentanyl.
Påvirkning av foster/nyfødt
Det er vist at keisersnitt under generell anestesi eller regionalanestesi gir få bivirkninger hos friske barn med fødselsvekt over 2 500 g (36). Sammenliknet med regionalanestesi medfører generell anestesi ved akutte keisersnitt på indikasjonen fosterasfyksi at flere nyfødte må resusciteres, apgarskår er lavere og nevrologiske tester gir dårligere resultat. Det er imidlertid ikke vist forskjeller mellom de samme barna ved senere tester (4, 36 – 38).
Anestesimidlene kan påvirke fosteret både direkte og indirekte. Den direkte effekten kommer som en følge av at anestesimidlene transporteres over placenta. Tiden barnet utsettes for denne påvirkningen, bør være så kort som mulig. Alle preoperative forberedelser av kvinnen, inklusive vasking og dekking, skal være gjort før generell anestesi innledes. Ved akutte keisersnitt i generell anestesi tilstreber man at tiden fra innledning av narkose til barnet er ute er 1 1/2 – 2 minutter. Dette kan være umulig å oppnå av ulike grunner. For eksempel må man regne med at annengangs keisersnitt tar noe lengre tid på grunn av lokale arrdannelser.
Fosteret kan påvirkes indirekte av anestesimidlene og anestesimetoden som brukes. Den indirekte effekten av anestesimidlene kommer fra maternelle, fysiologiske og biokjemiske endringer. Hypotensjon kan medføre føtal acidose pga. nedsatt intervilløs sirkulasjon. Bruk av vasoaktive medikamenter vil også kunne påvirke uterin blodgjennomstrømning og fosterets pH. Regionalanestesi gir hyppigere blodtrykksfall enn generell anestesi, men dersom blodtrykksfall unngås eller behandles raskt, er den indirekte påvirkningen av fosteret liten. Når man sammenlikner generell anestesi med spinal- og epiduralanestesi, gir de siste minst påvirkning på fosteret/den nyfødte. Epiduralanestesi er den metoden som i minst grad påvirker den nyfødtes syre-base-status, og dette gjelder både ved elektive og akutte keisersnitt (39, 40). I tillegg er det viktig alltid å ha kvinnen i venstre skråleie (16, 18, 41).
Oksytocin
Oksytocin gis rutinemessig til alle keisersnittpasienter for å få uterus til å trekke seg sammen etter forløsning. Det har vært vanlig i Norge å gi 5 eller 10 IE som intravenøs bolus. Dette er ti til tyve ganger effektiv dose, gir betydelig vasodilatasjon og kan føre til livstruende hemodynamisk instabilitet (32, 35, 36, 42 – 44). Det er vår erfaring at små bolusdoser på 0,5 til 1 IE gitt umiddelbart etter avnavling gir tilstrekkelig uteruskontraksjon.
