Sosiale ulikheter i helse er et betydelig problem. Skal vi gjøre noe med dem, bør vi behandle like medisinske tilstander ulikt, dvs. prioritere pasientene med minst ressurser
Hvordan klinikere forholder seg til pasientenes sosioøkonomiske status, er et viktig spørsmål som hittil er lite belyst empirisk. Derfor er artikkelen til Berit Bringedal & Kristine Bærøe i dette nummer av Tidsskriftet hjertelig velkommen (1). De gjengir ikke bare en spørreundersøkelse blant et representativt utvalg leger, men diskuterer også viktige etiske sider ved dette spørsmålet.
Funnene er interessante og kanskje skuffende. Flertallet av legene sier at de sjelden eller aldri tar hensyn til sosioøkonomiske forhold i pasientbehandlingen. Samtidig sier et snaut flertall at leger ofte bør ta slike hensyn. Disse svarene synes inkonsistente. Forfatterne fremhever som mulige forklaringer at mange leger mener de ikke har ressurser til å ta slike hensyn i sin egen praksis, eller at spørsmålene er uklare og kan tolkes forskjellig.
Jeg ville ha trodd at vi leger ofte tar hensyn til pasientenes sosiale ressurser i vår diagnostikk og behandling. Vi burde i hvert fall gjøre det nå som de store sosiale ulikhetene i helse er blitt mer kjent (2). Dertil er det blitt en politisk prioritering å utjevne dem. Alt dette tilsier at vi bør være snarere med å legge inn en ressursfattig pasient i sykehus enn en vanlig, ressurssterk for samme medisinske tilstand. Vi bør legge vekt på å informere kunnskapsfattige pasienter om juridiske rettigheter med henblikk på trygdeordninger, arbeidsforhold og liknende, for mange har ingen andre å spørre (3). Vi bør også bli flinkere til å legge om samtalen vår etter pasientens språkforståelse og kunnskaper.
Bringedal & Bærøes undersøkelse tyder på at dette ikke gjøres. 95 % av de spurte mente at samme medisinske tilstand bør behandles likt. Dette er i overensstemmelse med Legeforeningens etiske regler, som sier at «en lege må ikke på noen måte søke å skaffe enkeltpasienter eller grupper en uberettiget økonomisk, prioriteringsmessig eller annen fordel». Forfatterne reiser imidlertid det meget berettigede spørsmålet om hva som er «lik klinisk tilstand»? Er sosiale ressurser en del av denne kliniske tilstanden? De trekker klokt frem skillet mellom innsatslikhet og resultatlikhet, og oppfordrer oss til å diskutere hva som skal ligge til grunn for den etiske regelen om «uberettiget prioritering». Hvis vi ikke legger sosiale ressurser inn som en del av det kliniske bildet og holder oss til innsatslikhet som det rettferdige, skal alle med samme tilstand behandles likt. Hvis vi derimot satser på resultatlikhet, vil ulik behandling i mange tilfeller fylle de etiske kravene best.
Etter min mening bør vi i alt klinisk arbeid legge vekt på størst mulig resultatlikhet. Det betyr at folk fra lavere sosiale lag av og til trenger mer omsorg enn folk som har mye kunnskap og er på vårt kommunikasjonsnivå. For eksempel vil ofte en ufaglært arbeider trenge en grundigere forklaring på medikamentell behandling av angina pectoris enn en akademiker for at målet om resultatlikhet skal kunne oppnås. Ved mer komplekse tilstander, som residiverende lumbago, er resultatlikhet på tvers av de sosiale lagene knapt mulig, fordi så vel årsaker til plagene som deres konsekvenser ofte er så forskjellige. Likevel kan en bygningsarbeider ha mer nytte av oppfølging og detaljerte diskusjoner enn en nervøs funksjonær som er kjent med sin tilstand. I noe klinisk arbeid vil innsatslikhet og resultatlikhet nesten være sammenfallende, for eksempel ved rutinepregede operasjoner. Likevel kan en pasient med kort utdanning trenge mer tid til å få prosedyrene forklart enn en med mye utdanning. Ofte er resultatlikhet helt umulig. Nakkemyalgi hos en asylsøker er ikke like tilgjengelig for medisinsk behandling som hos en anspent funksjonær. Men vi bør gjøre vårt beste overfor virkelig vanskeligstilte pasienter, og det er gjerne å hjelpe denne asylsøkeren til å se sammenhengen mellom de kroppslige plagene og livssituasjonen (4).
Fastleger er mer innstilt på å ta hensyn til sosioøkonomiske forhold enn andre leger, viser Bringedal & Bærøe. Det er forståelig, siden de oftere enn sykehusleger ser og tar hensyn til både biologiske og sosiale årsaker til sykdom. Gulbrandsen og medarbeidere fant en betydelig forskjell på kunnskaper om sosiale faktorer i sin undersøkelse av allmennpraktikere, og denne kunnskapen hadde ofte konsekvenser for behandlingen (5). Antakelig bør alle klinikere i større grad enn i dag rutinemessig journalregistrere negative sosiale faktorer som dårlig økonomi, vanskelige boforhold og problematiske partnerskap. Om slike patogene faktorer ikke er viktige ved den aktuelle konsultasjon, kan de ha betydning ved den neste.
Klinikere bør satse mer på resultatlikhet, ikke bare fordi vi kan oppnå noe for å redusere de store sosiale ulikhetene i helse, men også fordi vi kan oppnå bedre medisinske resultater for hele befolkningen. I dag er det godt dokumentert at mer vekt på å bekjempe sosiale ulikheter i helse vil gavne alle sosiale lag, også de beststilte (2).
Temaet roper på store vyer om helsemessig rettferdighet for hele det sosiale spekteret, slik bakgrunnen for velferdsstaten i sin tid var. Legene i Bringedal & Bærøes enquête har nok rett i at leger ikke kan gjøre stort med sosiale ulikheter i sin praksis. Men noe kan vi oppnå om vi er oss oppgaven mer bevisst. Resultatlikhet i mange slags medisinsk behandling vil fortsette med å være langt under det ønskelige, fordi det er begrenset hva vår behandling kan oppnå overfor belastninger og livsstil som er sosialt skjevfordelt. Slike patogenetiske faktorer rammer de lavere sosiale lagene hardest (2). I vår daglige praksis kan vi antakelig oppnå mest ved å bli flinkere til å hjelpe pasienter til å se sammenhengen mellom sine plager og sin livssituasjon (4). Men aller mest tror jeg vi kan utrette ved å fortelle offentligheten om erfaringene våre med de helsemessige konsekvensene av sosiale ulikheter.
