Bør leger bidra til å utjevne sosial ulikhet i helse?

Materiale og metode

Høsten 2008 spurte vi et representativt utvalg av norske leger om, og eventuelt hvordan, legene faktisk tar – og bør ta – hensyn til sosial ulikhet i pasientbehandlingen. Utvalget tilhører et panel av leger som ble etablert i 1994, og som siden er blitt komplettert to ganger for å sikre representativiteten, det såkalte Referansepanelet. Panelet sammenliknes jevnlig med Legeforeningens medlemsregister med hensyn til fordelingen av spesialiteter, kjønn og alder for å sikre at det er representativt. Dette ble sist gjort i 2008. Spørsmålene om legenes eventuelle ansvar for å redusere sosial ulikhet i helse utgjorde bare en mindre del av et omfattende spørreskjema. Det ble sendt i post til 1 650 personer og purret én gang.

Spørsmålene var formulert som påstander i tre grupper. Den første dreide seg om hvorvidt kjennskap til ulike sider ved pasientens livssituasjon påvirker måten legen behandler pasienten på. Svaralternativene var aldri, sjelden, ofte, svært ofte. Den andre gruppen av spørsmål dreide seg om hvordan legen behandler pasienten annerledes, dersom kunnskapen om livssituasjon påvirket pasientbehandlingen. Svaralternativene var aldri, sjelden, ofte, svært ofte. Den tredje spørsmålsgruppen var formulert som påstander om legens ansvar og verdier som respondenten kunne si seg helt eller delvis enig eller uenig i.

For de to første spørsmålsgruppene tok vi hensyn til at en del av utvalget ikke har pasientkontakt, eller en type kontakt som gjør at spørsmålene ikke er relevante for dem, ved alternativet «Passer ikke for meg» i første spørsmål og et betinget spørsmål i det andre («Sett at du påvirkes av denne kunnskapen, —»). De som svarte at påstanden ikke passet, er ikke tatt med i beregningene. Holdningsspørsmålene i den tredje gruppen syntes vi det var interessant å få alle legenes vurdering av.

Dataene er analysert med SPSS 16.0. I sammenlikningene av hvordan legene svarer, har vi sett spesielt på betydningen av om vedkommende er fastlege eller ikke. Forskjellene er signifikanstestet ved hjelp av khikvadrattesten. Vi sjekket konsistensen i svarene ved hjelp av korrelasjonsmålet gamma. Positiv gamma betyr at positivt svar på den ene variabelen følges av positivt svar på den andre variabelen, mens negativ gamma betyr at positive og negative svar opptrer sammen. Gamma varierer mellom -1 og 1, og jo nærmere 0, desto svakere er sammenhengen.

Resultater

Av 1 650 utsendte spørreskjemaer ble 1 153 (69,9 %) besvart. Flertallet av respondentene oppga at de sjelden eller aldri tar hensyn til sosioøkonomiske faktorer i pasientbehandlingen. Andelen leger som svarte at kjennskap til en levekårsfaktor sjelden eller aldri får betydning for behandlingen av pasienten, varierte fra 542 (57,5 %) (ansvar for familiemedlemmer med særlig omsorgsbehov) til 897 (94,4 %) (god økonomi) for de ulike levekårsfaktorene (tab 1). En relativt stor andel oppgir at de tar hensyn til om pasienten har særlige omsorgsforpliktelser 401 (42,5 %) eller dårlig nettverk 319 (33,4 %).

Dersom sosioøkonomiske faktorer i noen grad tas hensyn til, gjøres det ved å bruke mer tid på pasienten (ny avtale, lengre konsultasjon eller mer rådgivning). I tabell 2 ser vi at det å bruke ekstra tid, sette opp ny avtale og å gi råd er de vanligste måtene legen tar hensyn til levekårsfaktorer på i pasientbehandlingen.

Til spørsmålet om legene bør bidra til å utjevne helseforskjeller i befolkningen ved å yte ekstra hjelp til pasienter med lav sosioøkonomisk status, sier 566 (55,3 %) seg helt eller delvis enig i denne påstanden, mens 457 (44,7 %) sier at de er helt eller delvis uenig. Selv om 996 leger (95 %) sier seg helt eller delvis enig i at de forventes å yte den samme helsehjelpen til pasienter med lik medisinsk status uavhengig av pasientenes sosioøkonomiske status, oppgir 763 (73,4 %) at de samtidig forventes å yte særskilt tilpasset hjelp til pasienter med sosioøkonomiske livsbetingelser under gjennomsnittet (tab 3). Dette samsvarer med at 712 (72,1 %) også rapporterer om et sprik mellom forventinger om å yte lik helsehjelp og forventninger om særskilt innsats for sosioøkonomisk vanskeligstilte.

Andelen fastleger som oppgir at de tar hensyn til pasientens sosiale og økonomiske livsbetingelser, er høyere enn for andre leger (tab 4). 154 (62,9 %) av fastlegene er helt eller delvis enig i påstanden om at leger bør bidra til å utjevne helseforskjeller i befolkningen, mens 411 (53,1 %) av øvrige leger mener dette (p = 0,007) (tab 5).

I analyse av holdningsmessig konsistens sjekket vi korrelasjon mellom variabler som målte hvorvidt legene tar hensyn til sosioøkonomiske forhold, og variabler som målte om legene mener det er riktig å ta ikke-medisinske hensyn. 42,5 % av legene oppgir at de tar hensyn til om pasienten har omfattende omsorgsforpliktelser. Svarene på denne variabelen er positivt korrelert med påstanden om at leger bør bidra til å utjevne helseforskjeller i befolkningen ved å yte ekstra hjelp til pasienter med lav sosioøkonomisk status (gamma = 0,277), mens den er negativt korrelert med påstanden om at pasienter med lik medisinsk status bør få nøyaktig den samme behandlingen, uavhengig av sosioøkonomiske livsbetingelser (gamma = – 0,482).

Diskusjon

Flertallet av legene oppgir at deres måte å behandle pasientene på ikke påvirkes av kjennskap til pasientens sosioøkonomiske livssituasjon. Dette er konsistent med at 847 (82,2 %) er helt eller delvis enig i påstanden om at pasienter med lik medisinsk status bør få nøyaktig den samme helsehjelpen, uavhengig av sosioøkonomiske livsbetingelser. Samtidig oppgir 566 (55,3 %) at de mener at leger bør bidra til å utjevne helseforskjeller i befolkningen ved å yte ekstra hjelp til pasienter med lav sosioøkonomisk status.

Det kan være flere årsaker til den tilsynelatende inkonsistensen i disse svarene. En mulighet er at flere leger mener de bør yte ekstra hjelp, men at betingelsene for dette ikke er (tilstrekkelig) til stede. Slike betingelser kan være av ressursmessig art, som tid, kompetanse, tilgjengelig kunnskap eller refusjonsordninger.

En annen mulig årsak til tilsynelatende inkonsistens kan være ulik tolking av påstandene som de blir bedt om å ta stilling til. Hva som ligger i å yte «ekstra hjelp» til pasienter med lav sosioøkonomisk status, er ikke tydelig presisert i spørreskjemaet, på samme måte som «lik medisinsk status» er åpent for tolkinger. Dersom faktorer som ligger utenfor strengt medisinske (biologiske) forhold, antas å påvirke pasientens helse/resultatet av behandlingen, er det grunn til å anta at fortolkningen av «medisinsk status» gjerne også inkluderer sosioøkonomiske faktorer. I så måte vil pasienter med lav sosioøkonomisk status fremstå med et annet medisinsk behov enn pasienter med høyere sosioøkonomiske livsbetingelser, til tross for at den medisinske (biologiske) statusen i utgangspunktet vil være lik.

En tredje mulig forklaring på tilsynelatende inkonsistens er selvsagt at spørsmålsformuleringene var uklare. Ved å se på korrelasjonen mellom svar som skulle høre sammen, fikk vi en sjekk på om svarene tydet på holdningsmessig konsistens. Korrelasjonen mellom hvorvidt legene tok hensyn til tyngende omsorgsansvar og hvorvidt de mener det er riktig å ta hensyn til lav sosioøkonomisk status var svakt positiv. Positiv korrelasjon betyr at det er en tendens til at den som svarer «ofte» på spørsmålet om omsorgsansvar, samtidig er enig i at legen bør yte ekstra hjelp til pasienter med lav sosioøkonmomisk status, altså å ta hensyn til ikke-medisinske forhold. Fordi korrelasjonen er svak, betyr det også at mange svarer positivt på omsorgsansvar, men er uenig i at de bør ta slike hensyn.

Korrelasjonen mellom holdning til påstanden om at legen tar hensyn til om pasienten har særlig omsorgsforpliktelser og påstanden om at pasienter med lik medisinsk status bør få nøyaktig den samme behandlingen uavhengig av sosioøkonomiske livsbetingelser er sterkere, og negativ (gamma = – 0,482). Det betyr at å ta hensyn til tyngende omsorgsansvar ofte opptrer sammen med å være uenig i at man ikke bør ta hensyn til sosioøkonomiske livsbetingelser i pasientbehandlingen, altså holdningsmessig konsistens.

Konklusjon

I daglige pasientmøter blir mange leger vel kjent med at sosioøkonomiske forhold virker inn både på sykdomsrisiko og på prognose. Om, og eventuelt hvordan, denne kunnskapen bør virke/virker inn på pasientbehandlingen, er derimot uklart. Resultatene i denne undersøkelsen viser at leger flest oppgir at de tillegger dette relativt liten vekt i sin egen praksis. Imidlertid viser undersøkelsen også at legene deler seg i to fraksjoner når det gjelder det prinsipielle spørsmålet om leger bør bidra til å utjevne helseforskjeller i befolkningen ved å yte ekstra hjelp til pasienter med lav sosioøkonomisk status. Hvorvidt legenes innsats vil kunne bidra til større helselikhet i befolkningen, vil være avhengig av flere forhold, særlig hvilken kunnskap man har om effekter, hvilke virkemidler legene har til rådighet og hvor koordinert innsatsen vil være. Som et første steg synes det imidlertid påkrevd med en faglig og politisk avklaring av hvilket likhetsbegrep som bør legges til grunn for legenes praksis.