Det var med stor glede jeg leste innleggene til Anne Sofie Frøyshov Larsen og Dag Helle i nr. 6/ 2010 (1, 2). Tiden til kritisk å kvalitetssikre journalene er for lengst overmoden. Som leger er vi tilvent en tradisjon med betydelig tendens til overvurdering av egne evner til å prestere god sakprosa. Virkeligheten er dessverre at mange av oss skriver særdeles dårlig prosa – som nesten aldri blir kvalitetssikret.
Avkrysningsskjemaer både for anamnese og funn kan lages meget presise. Elektronikken kan hjelpe oss til å finstemme dette til gode hjelpemidler med rullegardinmenyer og tilhørende databaser. Journaler nedtegnet på denne måten gjør at all relevant informasjon gjenfinnes i systematiske databaser.
Det er åtte år siden jeg så dette i praksis på en studietur til Japan og Kameda-sykehuset, som allerede den gang var papirfritt og diktatfritt og der all informasjon ble ført av legene i rullegardinmenyer. Menyene var felles for alle spesialiteter i dette store og fulldifferensierte sykehuset. Å klikke seg frem til eget fagfelt og legge inn pasientens sykehistorie og funn var ukomplisert og ble behersket av alle legene etter en ukes innføringskurs.
I dag brukes store ressurser på å utvikle talegjenkjenningsverktøy der diktat omformes til tekst direkte i den digitale journalen. Tanken er å spare sekretærutgifter og få ferdigstilt tekst på plass uten venting på skrivehjelp. Etter min mening er dette et unødvendig sidespor, som ikke vil heve kvaliteten på det ferdige produktet.
Larsen argumenterer også for at pasienten skal eie sin journal. Selv om vi nå har fått et lovverk som åpner for journaltilgang på tvers av foretakene – foreløpig riktignok bare innen eget regionalt foretak – er dette ingen dårlig idé. Mange av de store internasjonale dataoperatørene arbeider intenst med slike løsninger. Jeg ser for meg at vi alle utstyres med et kort med databrikke, som vanligvis bare kan åpnes av en selv (personlig kode) eller av den kortinnehaver gir myndighet til, men hvor det også finnes en «blålysmulighet» for akutte situasjoner. Hvordan back-up ordnes ellers, er et rent teknisk spørsmål. Et slikt kort vil bli tatt vare på – det er sjelden at folk mister sine bankkort. Alle medisinske opplysninger føres fortløpende av sykehus, fastlege og eventuelt andre medisinske kontakter. Dette vil gi god og meningsfylt dokumentasjon om den enkeltes helse og medikasjon.
