Ifølge Finansnæringens hovedorganisasjon mottok forsikringsselskapene i årene 1991 – 2007 melding om drøyt 27 000 yrkesulykker (2 ). Antall meldte skader per år økte til ca. 2 400 i 1999 (korrigert for sent meldte skader), men har siden avtatt noe. Klem, støt, forstuving, forvridning og knokkelbrudd utgjorde til sammen drøyt 17 000 skader (63 %). Bløtdelsskadenes andel av alle meldte yrkesskader økte fra 15 % i 1991 til 41 % i 2002, men sank noe de påfølgende år (DAYSY-rapport, Finansnæringens Fellesorganisasjon, upubliserte data). Antall skader med dødelig utgang er blitt redusert med nesten 80 % siden midten av 1960-årene, hvilket ikke taler for at arbeidslivet generelt er blitt mer risikofylt (3 ).
Vi har tidligere beskrevet en gruppe som hadde søkt menerstatning etter yrkesskade, og som i den anledning var blitt undersøkt av spesialist i fysikalsk medisin etter henvisning fra NAV (4 ). Fall var den hyppigste skademekanismen i denne gruppen, mens forstrekninger, forstuvinger og kontusjoner var de hyppigste skadetypene. De aller fleste søkere anga vedvarende, kroniske smerter etter skaden. Myofasciale smerter ble antatt å foreligge hos 72 %, og 46 % anga spredning av smerter utover det skadede området.
Vi ønsket å følge opp studien med en etterundersøkelse av skadegruppen, med vekt på opplevd helserelatert livskvalitet og funksjonsevne. Vi ønsket også å få rede på hvilken andel av de skadelidte som fikk innvilget yrkesskadeerstatning.
Materiale og metode
Basispopulasjonen for den aktuelle undersøkelsen var en gruppe på til sammen 585 personer som var blitt henvist til spesialistundersøkelse fra NAV eller forsikringsselskap i perioden 1994 – 2004, etter å ha fremsatt krav i forbindelse med yrkesskader. Eksklusjonskriterier var krav kun om fri behandling, krav fremsatt < 1 og > 10 år etter skaden, og utilstrekkelige norskkunnskaper (vurdert ut fra journalopplysningene). En av forfatterne (RH) foretok vanlig klinisk undersøkelse, og foreliggende dokumentasjon med beskrivelse av tidligere helse, skade og skadeforløp ble gjennomgått. Basert på journalopplysningene graderte forfatterne, uavhengig av hverandre, skadene i henhold til AIS. Dette er et validert anatomibasert kodesystem der individuelle skader i ulike kroppsregioner graderes på en sekspunktsskala, fra 1 (liten skade) til 6 (overlevelse usannsynlig) (5 ). Skader med antatt ubetydelig skademoment ble gradert som «0». Ved forskjellig vurdering (n = 21) ble forfatterne enige om en felles skadegrad, som så ble brukt videre i analysene.
Deltakerne ble bedt om å besvare et spørreskjema, med spørsmål om nåværende yrkesaktivitet, ev. trygdeytelser, om de følte seg ivaretatt av arbeidsgiver og/eller kolleger etter skaden samt om det ble gjort tilpasninger i arbeidssituasjonen slik at arbeidet skulle bli mindre belastende. De ble bedt om å gradere opplevd fysisk og psykisk helse henholdsvis før og etter skaden på en 100 mm visuell analog skala, med «kunne ikke vært bedre» til «kunne ikke vært dårligere» som ytterpunkt (global helse-skår, GHS). For måling av helserelatert livskvalitet på tidspunktet for undersøkelsen ble det benyttet spørreskjemaet Short Form Health Survey 36 (SF-36), som er et generisk måleinstrument for kartlegging av selvopplevd helserelatert livskvalitet og funksjon, og består av åtte domener. Hver domene er skalert 0 – 100, der høy skår indikerer god helse (6 ). Det spørres også om endring av helsetilstanden siste året. SF-36-skårene ble sammenliknet med norske normdata justert for alder og kjønn (7 ).
Effektstørrelser ble kalkulert for å angi klinisk viktige forskjeller. Effektstørrelser for forskjeller i domeneskårene i SF-36 mellom respondentgruppen og normdata ble kalkulert ved forskjell i gjennomsnittlig skår mellom respondentdata og normdata, dividert med gruppenes standardavvik. Effektstørrelser for fysisk og psykisk helse henholdsvis før og etter skaden (GHS) ble beregnet på samme måte. Effektstørrelser på minst > 0,8 og < – 0,8 indikerer stor klinisk effekt (8 ). Utfallet av erstatningskravene ble innhentet fra NAV (n = 170) og de aktuelle forsikringsselskapene (n = 8), og sammenheng mellom godkjent erstatning og relevante variabler ble undersøkt.
Til analysene ble det brukt statistikkprogrammet MedCalc (9 ). Khikvadrattest og Kruskal-Wallis-test ble benyttet for analyse av nominale og ordinale data. T-test ble benyttet på normalfordelte og Mann-Whitneys U-test på ikke-normalfordelte kontinuerlige data. Studien er godkjent av Regional etisk komité og Datatilsynet, og deltakerne signerte informert samtykke.
Resultater
314 tilfredsstilte inklusjonskriteriene og ble invitert til å delta (fig 1). Sju spørreskjemaer ble returnert med ukjent adresse. 116 søkere ønsket ikke å delta, leverte blanke svarskjemaer, eller unnlot å svare. 191 utfylte svarskjemaer ble mottatt (62 %). Fire oppga ikke å ha søkt yrkesskadeerstatning, og seks skjemaer ble utelatt grunnet skader eller sykdommer som var inntrådt etter primærundersøkelsen. 174 SF-36-skjemaer og 169 GHS-skjemaer lot seg analysere. Det var ingen statistisk signifikante demografiske forskjeller mellom respondenter og ikke-respondenter, men menn, de med > 15 års utdanning og de med mer alvorlig skade (AIS) hadde noe høyere responsrater.
Figur 1 Flytdiagram over deltakerne i spørreundersøkelsen
Tabell 1 viser alder ved skade, kjønnsfordeling, skolegang og opprinnelsesland. Mediant intervall mellom skade og oppfølgingsundersøkelse var tre år (interkvartilt område 2 – 4 år). De hyppigst skadede regioner var korsryggen (28 %), nakken/brystryggen (23 %) og skulder/arm (18 %). Bløtdelsskader i form av kontusjoner og forstrekninger/forstuvinger utgjorde 67 % av skadene. Skade på knokkel, ledd, sene eller leddbånd utgjorde 15 %. Hos 16 % var det usikkert hvilken type skade som forelå pga. usikre symptomer og funn.
Tabell 1 Demografiske, økonomiske og skaderelaterte forhold. N = 174
Antall (%)
Kjønn
Mann
99 (56)
Kvinne
75 (44)
Alder ved skade, år (median, interkvartilt område)
43 (36 – 51)
Skolegang
≤ 12 år
103 (59)
> 12 år
71 (41)
Opprinnelsesland
Norge
155 (89)
Norden/Europa
9 (5)
Andre
10 (6)
Yrkeskategori
Kontor/service
46 (26)
Helse/sosial
35 (20)
Transport/bygg-anlegg
38 (22)
Industri/håndverk
27 (15)
Skole/barnehage
16 (9)
Andre
12 (7)
Skademekanisme
Kontakt med gjenstand/person
61 (35)
Fall
56 (32)
Løft/bøy/støtte/vridning etc.
34 (20)
Andre
23 (13)
Oppgitt arbeidsevne
Fullt arbeid
57 (33)
Deltidsarbeid
23 (13)
Ikke i arbeid
77 (45)
Kurs/arbeidstrening
6 (3)
Alderspensjon/ikke oppgitt
9 (6)
Oppgitte inntektsforhold
Lønnsinntekt uten andre ytelser
69 (40)
Sykepenger/rehabilitering/attføring
62 (35)
Uførepensjon
35 (20)
Andre/ikke oppgitt
8 (5)
Forfatterne var godt samstemte i graderingen av AIS, med vektet kappa på 0,7. 14 nakkeslengskader uten objektive skadefunn ble gradert som 1. 83 % ble gradert til å ha lettere skader enn AIS-grad 2, 11 % ble gradert til å ha grad 2- og 6 % til grad 3-skader.
13 % anga bedring av helsetilstanden siste år. Hos 51 % var helsetilstanden uendret og hos 37 % dårligere. 77 % av respondentene knyttet helseplagene utelukkende til skaden, 16 % bedømte også øvrige faktorer som medvirkende, mens resten var usikre. 46 % oppga å ha følt seg lite eller ikke ivaretatt av arbeidsgiver og/eller kolleger etter skaden. 31 % oppga at det ble gjort ergonomiske tilpasninger av arbeidssituasjonen etter skaden, 18 % oppga organisatoriske tilpasninger (f.eks. mindre vaktbelastning) mens 20 % oppga en kombinasjon av disse. 12 % hadde skiftet arbeidsgiver etter skaden. Andelen som arbeidet i full stilling hadde ingen sammenheng med skadetype eller AIS-skår.
SF-36 og GHS
Figur 2 viser domeneskårene på SF-36 for respondentgruppen sammenliknet med normdata, justert for alder og kjønn. Respondentene oppga signifikant dårligere helse innen alle åtte domener. Effektstørrelsen for respondenter i forhold til normdata varierte mellom – 0,9 (vitalitet) og –2,1 (fysisk rollefunksjon), gjennomsnitt –1,4 (data ikke vist).
Figur 2 Helserelatert livskvalitet (SF-36) i respondentgruppen sammenliknet med normdata, justert for alder. Oppgitt fysisk og psykisk helse før og etter skaden (global helse-skår, GHS). Medianverdier. 100 = maksimalt god helse
Figur 2 viser også GHS før og etter skaden. Effektstørrelsen for reduksjon av GHS etter skaden var –1,9 for fysisk helse og –0,9 for psykisk helse. Ved analyse av gruppeforskjeller var helseforverringen størst etter lette skader (AIS 0 – 1), etter kontusjoner/forstrekninger, ved alder ≤ 45 år ved skade, > 3 år siden skade (kun for fysisk helse) og opprinnelsesland utenfor Norge (tab 2).
Tabell 2 Endring av fysisk og psykisk helse etter skaden (GHS), registrert på 100 mm visuell analog skala. Medianverdier. P-verdier viser til forskjeller mellom undergrupper
Fysisk helse
Psykisk helse
Endring etter skade
Effektstørrelse
P-verdi
Endring etter skade
Effektstørrelse
P-verdi
Alle (n = 169)
–52,0
–1,94
–27,0
–0,93
Menn (n = 95)
–51,0
–1,88
0,9
–22,0
–0,76
0,08
Kvinner (n = 74)
–55,0
–2,02
–29,5
–1,01
Alder ved skade ≤ 45 (n= 95)
–59,5
–2,11
0,02
–31,5
–1,08
0,04
Alder ved skade > 45 (n = 74)
–48,0
–1,78
–23,0
–0,79
Skolegang ≤ 12 år (n = 100)
–54,5
–2,00
0,8
–28,0
–0,96
0,3
Skolegang > 12 år (n = 69)
–51,0
–1,88
–23,0
–0,79
Norsk (n = 151)
–51,0
–1,83
0,002
–22,0
–0,76
< 0,001
Ikke norsk (n = 18)
–80,0
–2,50
–55,0
–1,89
Kontusjon/forstrekning (n = 113)
–60,2
–2,10
0,006
–39,1
–1,34
0,03
Brudd/sene-leddbåndskade (n = 25)
–42,0
–1,70
–23,6
–0,81
AIS 0 – 1 (n = 140)
–56,5
–2,05
0,002
–27,5
–0,95
0,02
AIS 2 – 3 (n = 29)
–36,0
–1,43
–15,0
–0,52
≤ 3 år siden skade (n = 109)
–47,0
–1,72
0,002
–23,0
–0,79
0,07
> 3 år siden skade (n = 60)
–65,0
–2,08
–32,0
–1,10
De som følte seg godt eller meget godt ivaretatt av kolleger og/eller arbeidsgiver etter skaden, skåret signifikant høyere enn de øvrige på tre domeneskårer på SF-36 (generell helse, vitalitet og mental helse), men ikke på øvrige SF-36- skårer eller på GHS-endring (data ikke vist).
Menerstatning
86 % av forfatternes henvendelser til NAV og forsikringsselskap vedrørende utfallet av erstatningssaken ble besvart. To saker var ikke avgjort, og i tre saker ble det oppgitt at erstatning ikke var blitt søkt. Av de 149 med avgjort sak ble 45 (30 %) tilkjent menerstatning, hvorav 39 i invaliditetsgruppe 1 (15 – 24 % medisinsk invaliditet), fem i invaliditetsgruppe 2 (25 – 34 % invaliditet) og én i invaliditetsgruppe 3 (35 – 44 % invaliditet). De øvrige fikk enten ikke godkjent årsakssammenheng, eller medisinsk invaliditet ble vurdert som lavere enn 15 %. Tabell 3 viser fordelingen av godkjent erstatning på kjønn, opprinnelsesland, skadetype, skademekanisme og AIS-skår.
Tabell 3 Oversikt over godkjent yrkesskadeerstatning, fordelt på bakgrunns- og skadevariabler. N = 178
Menerstatning godkjent
Menerstatning ikke godkjent
Uvisst/ikke avgjort
Menerstatning godkjent (%)
Alle
45
104
29
30
Alder ved skade (gjennomsnitt)
45
43
–
–
Kjønn
Mann (n = 100)
27
55
18
33
Kvinne (n = 78)
18
49
11
27
Opprinnelsesland
Norsk (n = 158)
41
95
22
30
Ikke norsk (n = 20)
4
9
7
31
Skadetype
Forstrekning (n = 62)
15
36
11
29
Kontusjon (n= 58)
13
35
10
27
Brudd/dislokasjon/seneruptur (n = 26)
10
11
5
48
Commotio/annet/usikkert (n = 32)
7
22
3
24
Skademekanisme
Kontakt med person/gjenstand (n = 63)
17
34
12
33
Nakkeslengskade (n = 14)
3
7
4
30
Fall (n = 58)
20
35
3
36
Løft, vridning eller liknende (n = 34)
7
23
4
23
Andre/usikkert (n = 9)
0
8
1
0
Abbreviated Injury Scale
0 – 1 (n = 148)
33
91
24
27
2 (n = 20)
8
10
2
44
3 (n = 10)
4
3
3
57
Diskusjon
Studien beskriver opplevd helse og funksjonsevne hos en gruppe som var blitt henvist til spesialistutredning etter å ha søkt yrkesskadeerstatning. Respondentene rapporterte gjennomgående en betydelig helsesvikt, særlig på domener som avspeiler fysisk helse og funksjon. En relativt høy andel oppga å være helt eller delvis arbeidsuføre, og mer enn halvparten mottok uførepensjon eller andre trygdeytelser.
Studiegruppens opplevde helsetilstand bringes bedre i perspektiv om man sammenlikner med andre relevante skade- og sykdomsgrupper. Målt med SF-36 skåret gruppen til dels dårligere enn en representativ, aldersmatchet gruppe av leddgiktpasienter bosatt i Oslo-området (6 ). Søberg og medarbeidere fant i en oppfølgingsstudie to år etter alvorlige skader (New Injury Severity Score > 15) bedre skårer enn i vår gruppe på seks av åtte SF-36-domener (10 ). I en amerikansk studie etter svært alvorlige muskel- og skjelettskader (Injury Severity Score ≥ 50) var det også til dels bedre SF-36-skårer enn i vår gruppe, målt to år etter skaden (11 ). Selv om disse studiene er basert på uselekterte materialer, er helsesvikten som rapporteres av vår gruppe tankevekkende.
Til tross for studiens metodeproblemer synes det vanskelig å forklare den manglende (og til dels inverse) sammenheng mellom skadene og deres kliniske konsekvenser. Vedvarende helseplager og uførhet etter tilsynelatende beskjedne traumer er imidlertid en kjent problemstilling innen forsikringsmedisinen, kanskje særlig ved nakke- og ryggskader. Slike plager blir ofte forklart med at foreliggende degenerative forandringer medfører en økt sårbarhet for traumer (liten-tue-velter-stort-lass-argumentet). Hypotesen er imidlertid omstridt. I en prospektiv studie fant man at nyoppståtte korsryggssmerter verken var assosiert med traumer eller degenerative forandringer, men med foreliggende psykopatologiske forhold, erstatningssak og røyking (12 ).
I dette materialet var redusert helse etter skade (målt ved GHS) mer uttalt hos dem som var yngre på skadetidspunktet. Dette er i strid med funn fra flere studier, både etter lettere (13 , 14 ) og mer alvorlige (15 , 16 ) skader. Et annet uventet funn i studien var at rapportert helse var dårligere hos dem med lengre tid siden skaden, og at mange anga forverring i løpet av året før undersøkelsen. En mulig forklaring kan være at lang ventetid til skadeoppgjør medfører økende psykiske plager og dårligere mestringsevne. Uansett vil en slik utvikling aktualisere alternative årsaksforklaringer.
Et annet funn var at rapportert helsesvikt var mer uttalt hos dem med lite skolegang og hos ikke-norske respondenter, til tross for at disse gruppene ikke hadde vært utsatt for mer alvorlige skader. De yrkesmessige konsekvenser av skade kan tenkes å bli større i disse gruppene pga. reduserte muligheter for omplassering til alternativt arbeid og derved økt risiko for å falle ut av arbeidslivet. Dette kan i sin tur tenkes å få helsemessige konsekvenser og øke sannsynligheten for å søke erstatning. Andre har funnet at lavere utdanning er assosiert med en kognitiv stil preget av katastrofetenkning (17 ). Dette kan medføre inaktivitet som følge av frykt for forverring av skaden, og derved økt risiko for kronifisering.
En relativt høy andel av respondentene oppga liten grad av støtte og/ eller mangelfull tilpasning av arbeidssituasjonen. Realiteten i dette hadde vi ikke mulighet til å sjekke ut, og det kan ikke utelukkes at f.eks. konflikter eller misnøye med arbeidsforholdene, til stede allerede før skaden, kan ha påvirket besvarelsen. Det er lett å tenke seg at slike forhold vil kunne gi grobunn for helseplager, og i neste omgang øke sannsynligheten for å søke erstatning.
Helsesvikten i dette pasientmaterialet kan neppe ses isolert fra den aktuelle sosioøkonomiske konteksten. Beskrivelsen av egen helsetilstand vil kunne farges av overbevisningen om å være berettiget til erstatning, kanskje særlig etter skader som er vanskelige å «bevise». Tilsvarende vil helsetilstanden i tiden før skaden kunne idylliseres. Til tross for mangelfull dokumentasjon i en del av sakene var det holdepunkt for tilsvarende plager før skaden, i det minste i perioder, hos 40 %, og 28 % hadde før skaden mottatt trygdeytelser av noe varighet som følge av muskel- og skjelettplager. Selv om liknende plager før skaden ikke utelukker en forverring etter skaden, medfører de nødvendigvis usikkerhet med henblikk på årsaksvurderingen.
Både sjenerøse velferdsordninger knyttet til yrkesskadeordningen (menerstatning, gunstigere vilkår ved uføretrygd) og overbehandling (fordi alle behandlingsutgifter dekkes) kan tenkes å medføre forsinket tilfriskning etter skade (18 , 19 ). Feilaktige forestillinger om skadens alvorlighet, med negative forventninger om prognose og arbeidsevne, kan også gi økt risiko for kronifisering (20 ). Slike forhold ble ikke kartlagt i denne studien, men vil være relevante i fremtidige studier.
Metodeproblemer
Ifølge NAV blir de fleste yrkesskadesaker vurdert internt, basert på tilgjengelig informasjon, inkludert skademelding og primærlegejournal. Det er først og fremst i de mer uklare og komplekse sakene at man søker bistand fra spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder særlig etter rygg- og nakkeskader (NAV Forvaltning Oslo, personlig meddelelse). Dette innebærer at gruppen som her er beskrevet, utgjør et selektert utvalg, neppe representativt for alle som søker menerstatning. Det er også antatt at bare en viss (ukjent) andel av yrkesskadede søker erstatning for men eller tapt arbeidsfortjeneste (21 ). En vesentlig begrensning i denne studien er således seleksjonsskjevhet, som gjør at funnene ikke kan generaliseres til alle som utsettes for yrkesskader eller søker yrkesskadeerstatning. Derimot kan det antas at funnene er nokså representative for den andelen som henvises til spesialisthelsetjenesten.
En annen begrensning ved studien er den relativt lave svarprosenten – 62. Det ble imidlertid ikke funnet signifikante forskjeller på demografiske variabler mellom respondenter og ikke-respondenter. Bruken av AIS som mål på skade kan også være problematisk, idet en skade som medfører betydelig helserisiko i en akuttsituasjon, ikke nødvendigvis gir tilsvarende risiko for langvarig funksjonssvikt. Det kan også tenkes at AIS ikke i tilstrekkelig grad fanger opp klinisk meningsfulle forskjeller i den nedre enden av skadespektret, som flertallet i studiegruppen tilhørte.
Konklusjon
Studien belyser noen av de utfordringene man kan stå overfor ved bedømmelse av yrkesskader i den selekterte gruppen som henvises til spesialisthelsetjenesten. På tross av gjennomgående lette skader oppga flertallet av respondentene en betydelig helsesvikt. Manglende eksponering-respons-mønster medfører trygdemedisinske og erstatningsrettslige utfordringer, og aktualiserer grensedragningen mot mer uspesifikke yrkesbelastninger (som ikke dekkes av folketrygdlovens yrkesskadebegrep). Funnene kan være en påminnelse om at det er like viktig å sondere psykiske, sosiale og økonomiske, så vel som fysiske faktorer, når tilsynelatende beskjedne traumer etterfølges av kroniske smertetilstander.
