Fastlegers forskrivning av B-preparater

Materiale og metode

Et spørreskjema med ti spørsmål ble sendt til samtlige fastleger i Rogaland (N = 308). Spørsmålene fremkommer i tabell 1. Av ressursmessige grunner ble det ikke sendt ut påminnelse om å svare.

For å sikre anonymiteten og for å oppnå en høyest mulig svarprosent ble det i spørreskjemaet ikke spurt om bakgrunnsvariabler som kommune/bydel, alder, kjønn osv.

Det ble gjennomført frekvensanalyse av spørsmålene i spørreskjemaet. Videre ble det utført en tabellanalyse med khikvadrattest for å studere assosiasjonen mellom hvor mange pasienter som antas å bruke B-preparater daglig og vurdering av nytteverdien av denne behandlingen.

Resultater

44 % (N = 134) av fastlegene i Rogaland svarte på spørreskjemaet.

Tabell 1 viser at samtlige fastleger som deltok i undersøkelsen svarte bekreftende på spørsmålet om de har pasienter som antas å bruke B-preparater daglig. Det var samtidig en betydelig variasjon i forhold til hvor mange pasienter fastlegene oppga at det gjaldt. Det vanligste svaret var 1 – 3 pasienter per uke (46 %).

For de alle fleste legene dreide denne type forskrivning seg både om smertestillende og beroligende (tab 1). De preparatene som flest leger oppga å skrive ut, var av analgetika: Paralgin forte (el. synonyme preparater), og av anxiolytika: Imovane (el. synonyme preparater) og Sobril (el. synonyme preparater).

Diskusjon

En svarprosent på 44 er ikke stor nok til å trekke generelle slutninger om alle fastleger i Rogaland, men gir likevel informasjon fra et betydelig antall fastleger i regionen. Hvor representative respondentene i undersøkelsen er, er vanskelig å si noe om. Vi kan ikke vurdere deltakerne geografisk, kjønnsmessig eller aldersmessig fordi vi ikke har bakgrunnsdata på den enkelte lege.

Et interessant spørsmål er hvordan leger med ulik praksis i forhold til forskrivning av B-preparater, «lavforskrivere» og «høyforskrivere», er representert i undersøkelsen. Undersøkelsen viser at de ulike fastlegepraksisene hadde varierende antall pasienter som man antok brukte B-preparater daglig (tab 1). Vi vet videre fra Bjørner & Lærums studier at leger som i høy grad skriver ut B-preparater, i stor grad opplever forskrivning som vanskelig (5). Leger som i liten grad skriver ut B-preparater, rapporterer at de har diskutert seponering eller nedtrapping med sine pasienter. I vårt materiale svarer et stort flertall av legene at de er i tvil om nytteverdien av behandling, samtidig svarer mange av legene at de har forsøkt å seponere bruken av preparatene (tab 1).

Det er en svakhet med undersøkelsen at man ikke kan gi eksakte tall på hvor mange pasienter den enkelte lege har som antas å bruke B-preparater daglig. Data er heller ikke koblet opp mot objektive mål på hvor mye B-preparater som i praksis er utskrevet fra det enkelte fastlege, selv om slike tall finnes i reseptregisteret. Formålet med undersøkelsen var først og fremst å få informasjon om fastlegenes erfaringer med bruk av B-preparater i behandling og behovet for ekstern hjelp.

Med de begrensningene som ligger i utvalget og utvalgsstørrelsen samt de vide svarkategoriene, indikerer likevel resultatene fra undersøkelsen at det er et betydelig antall pasienter innenfor allmennhelsetjenesten i Rogaland med en bekymringsfull bruk av B-preparater. Undersøkelsen tyder på at mange fastleger slites mellom idealer og praksis; at de i flere tilfeller er i tvil om nytteverdien av medikamentbehandling, men at det likevel er vanskelig å seponere bruken. Fastlegene oppfatter pasientene som lite motiverte for å seponere medisinene. Dette samsvarer med tidligere forskning på fastlegers forskrivningspraksis (5, 6).

Videre tyder resultatene på at det er behov for samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjeneste. Et stort flertall av fastleger i undersøkelsen uttrykker behov for ekstern hjelp til sine pasienter i form av behandlingstilbud. Det er en svakhet med undersøkelsen at den ikke inneholder spørsmål om hvor mange leger som faktisk opplever at de får dekt disse behovene i dag. Likevel er det nærliggende å tro at svarene i undersøkelsen gir uttrykk for et reelt behov. 87 leger (65 %) oppgir behov for individuelt poliklinisk behandlingstilbud, mens bare ti leger (8 %) oppgir at de har henvist pasienter videre. Dette kan enten handle om at det ikke eksisterer egnede behandlingstilbud tilpasset målgruppen, eller at det er for dårlig kunnskap hos primærhelsetjenesten i forhold til hvilke tilbud som eksisterer. Det tyder uansett på at flere av disse pasientene har behov for ytterligere behandlingstilbud.

At et stort flertall av fastleger i undersøkelsen ønsker hjelp til håndtering av denne type problematikk for sin egen del, i form av veiledning eller kurs, er interessant. Det er også viktig at en gruppe leger kunne tenke seg hjelp inn i selve konsultasjonen. Dette innebærer en ny type tenkning i forhold til samarbeid mellom primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste.

I omtalen av dette temaet er det viktig å presisere at pasientene som bruker B-preparater er en høyst heterogen gruppe. Bisaga har laget en typologi over de pasientene som bruker B-preparater (10). Han skiller mellom de pasientene som primært har en psykisk lidelse og de som primært har en rusmisbrukslidelse, og deler igjen disse to gruppene inn i de som har utviklet et misbruk (sedative-hypnotic use disorder) og de som ikke har det. I Helsetilsynets veileder skilles det mellom avhengighet og rusmisbruk og det presiseres hvor forskjellig behov gruppene har for oppfølging (4). Slik skilles det også mellom nedtrapping ved langvarig avhengighet (knyttet til utskrevet medikament) på den ene side og nedtrappingsopplegg/substitusjonsbehandling knyttet til misbruk på den annen side (misbruk av medikamenter gjerne kombinert med andre rusmidler). I forhold til videre oppfølging vil det også være av betydning hva den primære lidelsen består i. Det antas at misbruk av B-preparater er mer utbredt hos pasienter med en misbruksdiagnose enn hos pasienter med psykiatriske lidelser (11). Her kan også eksterne aktører innen rus og psykiatri på ulikt vis bidra i forhold til de ulike gruppene.

Tidsskrift for Den norske legeforening har publisert flere artikler med vurderinger av seponeringsforsøk i litt større skala (12, 13). Det viser seg at relativt små intervensjoner kan bidra til en økt grad av seponering av medikamentene. For eksempel kan man øke fokus på problemstillingen i legefellesskapet eller skrive brev til pasienter om mulighetene for og fordelene av å seponere bruken av medikamentene.

Samtidig viser forskningen at seponering av B-preparater kan utløse behov for mer omfattende helsehjelp, noe man må ta i betraktning når man går inn i seponeringsarbeid. Krogsæter & Strand gjennomførte et kvalitetssikringsprosjekt i sin allmennpraksis der de kartla forskrivningen av B-preparater og den påfølgende intervensjonen bestående av konsultasjoner med diagnostisk vurdering og tilpasset oppfølging av pasienter (9). Målet for intervensjonen var seponering og dosereduksjon. I allmennpraksisen hadde ca. 10 % av pasientene fått utskrevet B-preparater de siste tre årene; to tredeler sporadisk og resten fast. Nesten halvparten av alle pasientene som hadde fått utskrevet B-preparater de siste tre årene hadde brukt medikamentene i mer enn ti år. Resultatene fra intervensjonen var gode: Nesten halvparten seponerte medisinene, mens en snau tredel reduserte sitt forbruk. Prosjektet var imidlertid ressurskrevende, i form av oppfølging og utføring av annen behandling både med andre legemidler og med utstrakt bruk av andre helseressurser.

Utstrakt bruk av andre helseressurser krever samarbeid. En undersøkelse blant belgiske allmennpraktikere reflekterte en holdning der de i stor grad oppfattet seg selv som «individual players» i primærhelsetjenesten. Undersøkelsen synliggjorde barrierer mellom leger på den ene siden og psykologer og sosialarbeidere på den andre (7). Pasienter i primærhelsetjenesten ble i liten grad henvist videre til andre instanser. Dette kan ha forsterket forskrivningen av B-preparater som et virkemiddel for å hjelpe pasienten i en vanskelig livssituasjon. Om det eksisterer liknende holdninger innenfor helsetjenester i Rogaland, kan ikke vår undersøkelse gi svar på, men fastlegene uttrykte at de savner flere behandlingstilbud å henvise til.

I en dialog mellom primær- og spesialisthelsetjenesten kan behovene konkretiseres og de gode intervensjonene utvikles.