Lokalbehandling av acne vulgaris er særlig aktuelt ved mild og moderat sykdom. Ved komedoakne anbefales lokale retinoider, for eksempel adapalen, på grunn av disse midlenes keratolytiske egenskaper. Ved mild papulopustuløs akne kan lokale retinoider kombineres med et antibakterielt middel, for eksempel benzoylperoksid.
Acne vulgaris er en svært vanlig hudsykdom, særlig blant unge. I aldersgruppen 12 – 24 år er 25 – 85 % affisert, men tilstanden kan forekomme i alle aldersgrupper (1 ). Kjennskap til patofysiologi og karakteristiske kliniske kjennetegn er viktig for å kunne velge riktig behandling. I denne artikkelen presenteres ulike former for lokalbehandling, noe som først og fremst er aktuelt ved mild til moderat sykdom.
Materiale og metode
Grunnlaget for artikkelen er et ikke-systematisk litteratursøk i PubMed. Det ble gjort et skjønnsmessig utvalg artikler ut fra forfatternes erfaring innen feltet.
Patofysiologi
Acne vulgaris er en talgkjertelsykdom. Tilstanden er forbundet med høy talgproduksjon og er avhengig av kjønnshormonene testosteron og seksualhormonbindende globulin (SHBG) (2 ). Unormal forhorning av talgkjertlenes utførselsgang skyldes økt proliferasjon eller nedsatt avstøtning av keratinocyttene, som danner en propp av talg og keratin. Den anaerobe, grampositive mikroorganismen Propionibacterium acne proliferer i det anaerobe, lipidrike miljøet skapt av den høye talgproduksjonen. Høy talgproduksjon gir høyere konsentrasjon av P acne, men det er ingen sammenheng mellom antallet bakterier på hudoverflaten og alvorlighetsgraden av akne.
P acne produserer lipaser, som sammen med andre biologiske aktive substanser bryter ned talg og dermed frigjør fettsyrer og hydrolytiske enzymer. Disse påvirker talgkjertlene og stimulerer til inflammatorisk respons med overvekt av cytokinene IL-1-α, IL-β og TNF. Ut fra studier kan mye tyde på at akne er en primær inflammasjonssykdom, idet det er funnet oppregulerte CD3-positive og CD4-positive T-celler i mikrokomedoner, økt antall makrofager og oppregulerte inflammatoriske vaskulære markører forut for hyperkeratinisering og talgkjertelhyperplasi (3 ).
Det har vært mye diskutert om kostholdet har betydning for utvikling av akne. Flere nyere studier indikerer at inntak av raskt nedbrytbar karbohydratholdig kost medfører hyperglykemi, som stimulerer insulinsekresjonen og frigjøring av insulinliknende vekstfaktor (insulin-like growth factor-1; IGF-1). IGF-1 har en direkte effekt på talgkjertelen og stimulerer epidermal hyperplasi, som øker risikoen for utvikling av akne (4 ).
Andre mulige forverrende faktorer er svette, røyking og stress. Enkelte opplever forverring premenstruelt og ved høy luftfuktighet, mens sollys ofte bedrer tilstanden (5 , 6 )
Kliniske funn ved akne
Akne er vanligvis begrenset til ansikt, bryst og rygg. Utslett bestående av komedoner, papler og noen få pustler betegnes gjerne som mild akne. Åpne komedoner er sorte punktate lesjoner i en utvidet follikulær åpning. Lukkede komedoner er millimeterstore ikke-inflammerte hvite papler. Moderat akne karakteriseres ved flere pustler. Huden ellers har gjerne et fettete og glinsende utseende, særlig i ansiktets T-sone, dvs. panne, nese og hake.
Akne kan forekomme i alle aldersgrupper, og behandlingen er noe forskjellig hos de yngste. Acne neonatorum ses hos barn av begge kjønn i alderen 0 – 3 måneder og skyldes blant annet påvirkning av hormoner, overført via placenta, og P acnes. Tilstanden viser seg ofte som komedoakne på nese, kinn og panne. Den kan behandles med ketokonazol krem 1 – 2 ganger daglig i en måned. Infantil akne i aldersgruppen 4 – 12 måneder og prepubertal akne i aldersgruppen 7 – 12 år ses hovedsakelig hos gutter. Familiær opphopning forekommer og kan være et forvarsel om utvikling av mer alvorlig akne i pubertetsårene. Lokalbehandling er vanligvis tilstrekkelig. Acne excoriée ses spesielt hos kvinner som ofte plukker på små aknelesjoner. Pasienten kan ha ledsagende psykiske lidelser og bør vurderes for dette.
Generelle tiltak
Grundig informasjon bør gis til unge pasienter for å sikre at de følger opp behandlingen. Det er viktig å holde huden ren for å begrense utviklingen av hudlesjoner og fet hud. Ansiktet bør renses med et rensemiddel med pH omkring 5,5 morgen og kveld samt etter fysisk belastning med uttalt svette, for å fjerne talg og forurensninger (7 ). Slik vask påvirker ikke talgproduksjonen. Huden bør ikke skrubbes for hardt. Man bør ikke klore på papler og pustler eller klemme ut innholdet, da dette kan øke inflammasjonen og gi arr. Kosmetikkprodukter bør være vannbaserte og ikke-okklusive, dette gjelder også hårpleieprodukter.
Retningslinjer for valg av behandling
De ulike legemidler for lokalbehandling av akne angriper ulike punkter i patogenesen (fig 1). Antibakterielle stoffer som benzoylperoksid, azelainsyre og lokale antibiotika hemmer veksten av P acnes. Talgproduksjonen kan reduseres ved bruk av lokale retinoider og benzoylperoksid. Disse midlene virker også komedolytisk.
Figur 1 Talgkjertelens anatomi og angrepspunkter for ulike legemidler for lokalbehandling
Valg av behandling besluttes ut fra alvorlighetsgrad og utbredelse. Ved komedogen akne er førstevalget lokale retinoider, alternativt azelainsyre. Ved papulopustuløs akne i ansiktet bør det legges til antibakterielle midler, fortrinnsvis benzoylperoksid. Kombinasjonsbehandling foretrekkes for å minske risikoen for resistensutvikling under antibiotikabehandling. Midlene skal smøres på 1 – 2 ganger daglig i minst tre måneder før effekten vurderes. Vehikkel bør velges ut fra pasientens hudtype. Til dem med tørr hud bør man velge kremer, gel anvendes av pasienter med fet hud. De som ikke responderer på igangsatt behandling, bør vanligvis henvises til spesialist i hudsykdommer (8 ).
Retinoider
Adapalen 0,1 % og tretinoin 0,05 % er lokale vitamin A-syrepreparater som normaliserer differensieringen av keratinocyttene i talgkjertlenes utførselsganger. De virker komedolytisk og i mindre grad antiinflammatorisk. Retinoider egner seg best til komedoakne og til vedlikeholdsbehandling. Effekten avtar ikke over tid. Retinoider er kontraindisert hos gravide pga. vitamin A-syrenes teratogene egenskaper, selv om den systemiske absorpsjonen er liten. Man bør unngå kontakt med slimhinnene. De hyppigste bivirkninger er rødme, avskalning, kløe, svie og økt lysfølsomhet (8 , 9 ). Adapalen foretrekkes fremfor tretinoin, fordi den gir mindre bivirkninger, har raskere innsettende virkning og mindre systemisk absorpsjon.
Antibakterielle midler
Azelainsyrekrem, benzoylperoksidgel og klindamycinoppløsning hemmer P acnes og har dessuten antiinflammatorisk effekt. Clindamycinoppløsning som monoterapi bør unngås pga. faren for resistensutvikling (8 ). Benzoylperoksid gir 90 % reduksjon av P acnes allerede etter få dagers behandling og om lag 40 % reduksjon av frie fettsyrer. Resistensutvikling eller avtakende virkning over tid er ikke beskrevet.
Lokalbehandling med benzoylperoksid beskytter mot resistensutvikling for lokale og perorale antibiotika og bør inngå i kombinasjonsbehandling med bruk av slike midler (8 , 9 ). Det er viktig å informere pasienten om at benzoylperoksid kan farge av på klær (10 ).
Kombinasjonspreparater
Kombinasjonspreparatet adapalen-benzoylperoksid har en synergistisk effekt mot akne og kan sikre bedre behandlingsoppfølging (8 , 10 ). Midlet anvendes kun én gang om dagen, og effekten inntrer allerede første uke. Det er beskrevet bivirkninger i form av tørrhet i huden, rødme og irritasjon de første 14 dagene.
Behandling av gravide
Klindamycin, benzoylperoksid og azelainsyre kan anvendes som lokalbehandling med under hele graviditeten. Retinoider er kontraindisert.
Konklusjon
Acne vulgaris er en sykdomstilstand i talgkjertlene, hvor mikroorganismen P acnes, økt talgproduksjon, unormal forhorning og inflammasjon har en sentral rolle. Lokalbehandling brukes ved mild til moderat sykdom, særlig når utslettet er begrenset til ansiktet. Retinoider som adapalen virker keratolytisk og er førstevalg ved mild sykdom med komedoner og papler. Ved pustler skal antibakterielle midler som benzoylperoksid eller klindamycin legges til.
