Diabetisk retinopati er en av hovedårsakene til synstap i den vestlige verden. Tilstanden klassifiseres oftest som bakgrunnsretinopati eller proliferativ retinopati. Bakgrunnsretinopati er det første stadiet. Sykdommen kan progrediere til proliferativ retinopati, som er synstruende (2 , 3 ).
Risikoen for diabetisk retinopati øker med økende hyperglykemi (2 , 3 ). Moderne insulinbehandling gir muligheter for bedre metabolsk kontroll (lavere grad av hyperglykemi), hvilket burde gi lavere risiko for utvikling av retinopati. I tillegg er øyelegekontrollene, i alle fall i Midt-Norge, trolig blitt hyppigere de siste tiårene (øyelege Harald Guldsten, personlig meddelelse). Dette burde gi økte muligheter til å oppdage bakgrunnsretinopati, slik at bedre metabolsk kontroll kan forhindre progrediering til proliferativ retinopati (3 ).
I hvilken grad forekomsten av forskjellige former for retinopati faktisk er endret opp gjennom årene, er imidlertid lite studert, og den vil kunne variere fra land til land og regioner imellom. I denne retrospektive studien har vi undersøkt forekomsten av diabetisk retinopati hos personer som fikk type 1-diabetes i to ulike tidsperioder.
Materiale og metode
Ved endokrinologisk poliklinikk ved St. Olavs hospital er det ført egne journaler (diabetesmapper) for alle diabetespasienter som har vært til konsultasjon der siden 1995. Diabetesmappen fjernes når pasienten dør. Vi gjennomgikk alle diabetesmappene og identifiserte alle med type 1-diabetes diagnostisert i årene 1960 – 75 (tidlig gruppe) og i årene 1985 – 90 (sen gruppe). Kriteriene for type 1-diabetes var alder ved diagnosetidspunkt ≤ 30 år og insulinavhengighet innen ett år fra dette tidspunktet.
Vi registrerte disse personenes retinopatistatus ti og 15 år etter diabetesdebuten ved gjennomgang av pasientjournalene ved St. Olavs hospital og journalene hos de private øyelegene i Trondheim. Retinopatien ble klassifisert som proliferativ dersom denne tilstanden eksplisitt ble nevnt i øyelegens beskrivelse. Dersom øyelegen anga diabetiske øyebunnsforandringer, men ikke proliferativ retinopati, klassifiserte vi tilstanden som bakgrunnsretinopati. Informasjon fra pasienten selv, nedtegnet i journalen, ble ikke ansett som gyldig kilde for klassifisering. Dersom en person ikke hadde retinopati ved øyebunnsundersøkelse ≥ 15 år etter diagnosetidspunkt og tidligere retinopatistatus manglet, ble det antatt at vedkommende heller ikke tidligere hadde hatt retinopati. Dersom resultatet av gjennomført øyebunnsundersøkelse manglet, ble årsaken til dette registrert.
Som et mål for gjennomsnittlig blodsukkerregulering registrerte vi den HbA1c -verdien som var målt nærmest i tid til øyebunnsundersøkelsen ti år etter diabetesdebuten. HbA₁-verdier (målt hos 12 personer før 1989) ble omregnet til HbA1c -verdier i henhold til en metodesammenlikning med Passing-Bablok-regresjon utført ved sykehusets avdeling for klinisk kjemi (HbA1c = 0,7872 · HbA₁ + 0,5319).
For de to gruppene med tidlig respektiv sen diabetesdebut beregnet vi andelen som hadde bakgrunnsretinopati eller proliferativ retinopati henholdsvis ti år og 15 år etter diabetesdebuten. Forskjellen i forekomst av retinopati mellom de to gruppene ble testet med khikvadrattest eller Fischers eksakte test. Med ANOVA undersøkte vi om den geometrisk gjennomsnittlige HbA1c -verdien var ulik hos dem med proliferativ retinopati eller bakgrunnsretinopati sammenliknet med verdien hos dem uten retinopati. Tosidig p-verdi < 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Data ble analysert med statistikkprogrammet SPSS for Windows, versjon 14.0. Studien ble meldt til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste og tilrådd av personvernombudet og av regional komité for medisinsk forskningsetikk i Helseregion Midt-Norge.
Resultater
Vi identifiserte 125 personer med diabetesdebut i årene 1960 – 75 (tidlig gruppe) og 147 med debut i årene 1985 – 90 (sen gruppe). Retinopatistatus ble registrert hos 210 personer (77 %) etter ti år og hos 216 (79 %) etter 15 år med diabetes (fig 1). For 43 personer (16 %) fant vi ingen informasjon om retinopatistatus, og disse er utelatt fra de videre analysene. Hovedårsakene til manglende informasjon om retinopatistatus var at pasienten var flyttet fra Trondheim og/eller at resultatet av utført øyebunnsundersøkelse manglet i journalene. Det var kun én person som ikke hadde vært til øyelegeundersøkelse rundt ti år eller rundt 15 år etter diabetesdebut.
Figur 1 Flytskjema for studiedesign
Median alder ved diabetesdebut var 11 år (spredning 0 – 30 år) i tidlig gruppe og 13 år (spredning 1 – 30 år) i sen gruppe. Andelen kvinner var 45 % i tidlig gruppe og 52 % i sen gruppe.
Figur 2 viser forekomsten av retinopati ti år og 15 år etter diabetesdebut. Forekomsten av proliferativ retinopati var høyere i tidlig gruppe enn i sen gruppe både etter ti år (4 % versus 0 %, p = 0,04) og etter 15 år med diabetes (13 % versus 5 %, p = 0,04). Forekomsten av bakgrunnsretinopati var ikke statistisk signifikant forskjellig mellom tidlig og sen gruppe, verken etter ti år (12 % versus 14 %, p = 0,70) eller etter 15 år med sykdom (29 % versus 24 %, p = 0,36).
Figur 2 Forekomst av retinopati ti og 15 år etter debut av type 1-diabetes hos dem med sykdomsdebut i årene 1960 – 75 (tidlig gruppe) og dem med debut i årene 1985 – 90 (sen gruppe)
Av totalt 19 pasienter med proliferativ retinopati (i tidlig og i sen gruppe) hadde 12 vært kontrollert ved vårt sykehus siden diabetesdebuten. Ingen av dem med proliferativ retinopati ble henvist til oss på grunn av dårlig regulert diabetes eller senkomplikasjoner.
Median alder ved diabetesdebut for dem som hadde proliferativ retinopati ved tiårs- eller 15-årsundersøkelsen, var 8,5 år i tidlig gruppe og 13 år i sen gruppe. For dem som hadde bakgrunnsretinopati uten proliferativ retinopati, var median debutalder 13 år i tidlig gruppe og 11,5 år i sen gruppe. Median alder ved diabetesdebut for dem som var uten tegn til retinopati var 10,5 år i tidlig gruppe og 13 år i sen gruppe.
Vi tilstrebet å finne pasientenes HbA1c -verdi ti år etter diabetesdebuten, men så tidlige HbA1c -registreringer var ofte ikke å oppdrive for dem i tidlig gruppe. Median tid fra diagnosetidspunkt til den registrerte HbA1c -målingen var derfor 26 år i tidlig gruppe og 11 år i sen gruppe. I tidlig gruppe var gjennomsnittlig HbA1c -verdi hos dem med proliferativ retinopati og bakgrunnsretinopati 8,5 %. Den var 8,4 % hos dem som ikke hadde retinopati. I sen gruppe var den gjennomsnittlige HbA1c -verdien høyere hos dem med proliferativ retinopati enn hos dem uten retinopati (11,5 % versus 8,5 %, p = 0,002), mens den ikke var statistisk signifikant høyere hos dem med bakgrunnsretinopati enn hos dem uten retinopati (9,1 % versus 8,5 %, p = 0,15).
Diskusjon
Undersøkelsen viste at det var en lavere forekomst av proliferativ retinopati hos dem som fikk type 1-diabetes i årene 1985 – 90 enn hos dem som fikk diagnosen i perioden 1960 – 75. Forekomsten var mer enn halvert både ti år og 15 år etter diabetesdebut. Samme tidstrend er funnet i andre studier i Skandinavia (4 – 6 ). I en dansk studie med personer som fikk type 1-diabetes i årene 1965 – 84, var det gradvis synkende forekomst av proliferativ retinopati etter 20 år med diabetes – fra 31,2 % hos dem som fikk diabetes i årenene 1965 – 69 til 12,5 % hos dem som fikk sykdommen i perioden 1979 – 84 (4 ). Bedre blodsukkerkontroll og blodtrykksbehandling, mindre røyking og regelmessig øyebunnsundersøkelse er sannsynligvis viktige årsaker til dette (6 – 8 ).
Forekomsten av bakgrunnsretinopati i vårt materiale er betydelig lavere enn det man har funnet i andre studier (9 – 13 ), og det er grunn til å tro at forekomsten hos dem med diabetesdebut i årene 1960 – 75 er underestimert. I en nasjonal kohortstudie utført rundt 1990 fant Joner og medarbeidere retinopati hos hele 33 % av unge voksne med type 1-diabetes (9 ). Pasientene uten retinopati i Joner og medarbeideres studie hadde omtrent samme blodsukkerkontroll (gjennomsnittlig HbA1c -verdi 8,6 %) som våre pasienter uten retinopati. Alle ble undersøkt med fundusfotografering, som er den mest sensitive metoden for å oppdage bakgrunnsretinopati (14 ). I Trondheim ble dette vanlig blant privatpraktiserende øyeleger først rundt 1990 (øyelege Harald Guldsten, personlig meddelelse). Økt bruk av fundusfotografering innebærer at diagnostikken av bakgrunnsretinopati har vært mer sensitiv blant våre deltakere med diabetesdebut i perioden 1985 – 90, og dette kan forklare at vi ikke fant nedgang i forekomsten av bakgrunnsretinopati.
Alle pasientene med type 1-diabetes i vårt nedslagsfelt skal i prinsippet ha vært fulgt ved endokrinologisk poliklinikk i det aktuelle tidsrommet, ettersom det ikke fantes andre spesialistpoliklinikker der man fulgte opp disse pasientene. Det er derfor påfallende at antallet personer med diabetesdebut i perioden 1960 – 75 (125 diagnostisert i løpet av 16 år) var relativt lavt, sammenliknet med antallet med debut i årene 1985 – 90 (147 diagnostisert i løpet av seks år). Bidragende årsaker til dette kan være økt insidens av type 1-diabetes (15 ), økt befolkning i vårt nedslagsfelt og større frafall på grunn av flytting eller død (16 ) hos dem med tidlig diabetesdebut. Vi har ingen holdepunkter for å anta at våre deltakere med diabetesdebut i perioden 1960 – 75 utgjør en selektert og spesielt syk andel av dem som fikk type 1-diabetes i dette tidsrommet. Dette støttes av at ingen av dem med proliferativ retinopati ble henvist til vår poliklinikk på grunn av dårlig metabolsk regulering eller diabetiske senkomplikasjoner.
Blant pasientene med diabetesdebut i perioden 1960 – 75 vil frafall på grunn av død trolig være størst blant dem med dårlig metabolsk kontroll (17 ). Ettersom dårlig metabolsk kontroll også innebærer økt risiko for retinopati, vil et slikt frafall kunne bidra til underestimering av forekomsten av retinopati hos dem med diabetesdebut i denne perioden. I så fall har den reelle nedgangen i retinopatiforekomst vært større enn hva våre resultater viser.
Måling av glykosylert hemoglobin ble først tatt i bruk tidlig i 1980-årene, og de tidligste verdiene var ofte ikke å oppdrive i journalene. I gruppen med tidlig diabetesdebut kan HbA1c -verdiene forut for øyelegeundersøkelsene derfor ha vært vesentlig annerledes enn våre registrerte HbA1c -verdier. Det kan forklare at vi i denne gruppen ikke fant sammenheng mellom HbA1c -verdi og forekomst av retinopati. I gruppen med sen diabetesdebut fant vi, som forventet, en sammenheng mellom høy HbA1c -verdi og høy forekomst av proliferativ retinopati.
