Iliffe, Steve
From general practice to primary health care
The industrialisation of family medicine. 233 s, tab, ill. London: Oxford University Press, 2010. Pris USD 55
ISBN 978-0-19-921450-1
Allmennlegens møte med sine pasienter er prototypen på lege-pasient-forholdet. Et vellykket møte er avhengig av at pasienten har tillit til legen, og at legen forstår hvorfor pasienten har søkt kontakt. Helst bør legen kjenne pasienten godt fra før og vite «alt» om pasientens liv og familie. Det dreier seg med andre ord om et høyst personlig forhold, sett med både legens og pasientens øyne.
Dette idealet er nok dessverre allerede historie. Riktignok fikk vi gjennom fastlegereformen i 2001 formalisert én-til-én-forholdet mellom lege og pasient, men samtidig har det skjedd mye annet som gjør at den personlige dimensjonen er svekket. Det foregår en industrialisering som er sammenliknbar med det som har skjedd i f.eks. bilproduksjonen. Sterkt forenklet kan vi si at vi har gått over fra håndverk og skreddersøm til samlebånd og konfeksjon.
Den engelske allmennpraktikeren Steve Iliffe skrev i 2008 en bok om industrialiseringen av allmennmedisinen i England. Det er den som nå har kommet i nytt opplag. Iliffe er neppe representativ for engelske allmennleger; han har helseøkonomisk og helseadministrativ kompetanse som ligger høyt over gjennomsnittet. Men nettopp fordi han er allmennlege «i bånn» blir denne boken spesielt interessant.
I utgangspunktet er kanskje likhetene større enn forskjellene når det gjelder engelske og norske allmennlegers hverdag. Men våre engelske kolleger har nok vært gjenstand for flere og mer dramatiske reformer i retning av mer offentlig kontroll over hva som skjer på legekontorene. For Iliffe begynte industrialiseringen av engelsk allmennmedisin med kontrakten mellom The National Health Service (NHS) og allmennlegene i 1990, der legene bl.a. ble pålagt å gjennomføre regelmessige helsesjekker i befolkningen, særlig blant eldre. Disse oppgavene var ikke kunnskapsbaserte, men politisk vedtatt, og ble det første skikkelige innhugget i allmennlegenes kliniske autonomi. Det er dessuten et godt eksempel på hvordan primærlegene tvinges fra det offentlige rom (public domain) til offentlig sektor (public sector). Privatlegen blir funksjonær. Det ligger klare signaler av denne typen også i vår såkalte samhandlingsreform.
For Iliffe er industrialiseringen en uunngåelig prosess der utfordringen for legene blir å styre den i riktig retning, særlig ved å delta aktivt i klinisk lederskap. I en av sine mange tankevekkende refleksjoner (s. 147) presenterer han tre antakelser om medisinsk kunnskap som er nødvendige forutsetninger for industrialiseringsprosessen. For det første at det er forskning som genererer den pålitelige og valide kunnskapen som er nødvendig for å diagnostisere og behandle sykdommer og plager, og dermed er det den akademiske medisinen som er hovedaktør i jakten på «sannheten». For det andre at vanlige praktiserende leger ikke har mulighet og kapasitet til å få fullstendig oversikt over all den forskningsbaserte kunnskapen som genereres, derfor må en annen gruppe akademikere (som jeg i andre sammenhenger har kalt kunnskapsatleter) omsette kunnskapen til praktiske regler, verktøy eller retningslinjer. Og for det tredje at disse retningslinjene vil beskrive en logisk og trinn-for-trinn måte å anvende kunnskapen på, som å montere en IKEA-hylle eller bygge et modellfly, og forskjellig fra å legge et puslespill der bitenes rekkefølge er mindre viktig enn det bildet som gradvis kommer til syne.
Ser du forskjellen? Hvordan er din kliniske virksomhet, som en flatpakke fra IKEA, eller som et puslespill?
