I Tidsskriftet nr. 3/2011 har Harald Vik-Mo en viktig artikkel om kombinasjonen av warfarin og blodplatehemmere (1). Det refereres til en artikkel der man tilråder seponering av alle blodplatehemmere ett år etter innsetting av koronar stent hos pasienter med behov for antikoagulasjonsbehandling (warfarin), og at man kan fortsette med warfarin alene (2). Vik-Mo refererer samtidig til artikler der det hevdes at warfarin alene ikke har noen plass etter koronar intervensjon (3, 4).
Disse motsetningene skyldes at det ikke finnes randomiserte studier om beste antitrombotiske behandling etter koronar stenting hos pasienter der det i tillegg er indikasjon for antikoagulasjonsbehandling. Internasjonale veiledere berører problemet i liten grad og gir ingen klare råd. Anbefalingene som har vært gitt, har lavt evidensnivå, bygger på data fra pasientregistre og er basert på skjønn. I 2010 utga European Society of Cardiology veiledere for behandling av atrieflimmer og koronar intervensjon (5, 6). I førstnevnte veileder ble Lip og medarbeidere referert (2), og man anbefalte warfarin i monoterapi fra ett år etter stenting med anbefaling klasse IIb/bevisgrad C (5), mens det i veilederen om koronar intervensjon ble foreslått warfarin med INR 2,0 – 2,5 kombinert med acetylsalisylsyre eller klopidogrel, uten å angi anbefaling eller bevisgrad (6).
Ved Oslo universitetssykehus tilråder vi sistnevnte strategi. Begrunnelsen for dette er at selv ett år etter koronar stenting vil ikke endotelet som dekker stenten være normalt. Dette gjelder både vanlige stålstenter og spesielt de medikamentavgivende stentene. Vi anbefaler derfor kombinasjonen acetylsalisylsyre 75 mg + warfarin (INR 2,0 – 2,5) på ubestemt tid til alle pasienter med stent hvor det i tillegg er behov for antikoagulasjonsbehandling. Tilstøter det problemer med denne kombinasjonen, kan det forsvares monoterapi med warfarin, men dette bør ikke gjøres uten bred diskusjon og kjennskap til pasientens koronare anatomi og sykehistorie.
