Bendz og medarbeidarar har nyttige kommentarar og presiseringar til artikkelen om bruk av blodplatehemmarar hos pasientar med stent som treng warfarinbehandling. Det blir presisert at som hovudregel bør alle pasientar med stent ha langtidsbehandling med blodplatehemmar i tillegg til warfarin. Dette behandlingsopplegget er i samsvar med tilråding om behandling frå European Society of Cardiology (ESC) frå 2005 og med retningsliner publisert i Tidsskriftet (1).
I artikkelen min, som vart skriven etter invitasjon frå Tidsskriftet, tok eg føre meg den vanskelege balansegangen mellom risikoen for alvorlege blødingar, tromboemboli og stenttrombose hos pasientar som treng både warfarin og blodplatehemmar. Det finst ingen godt kontrollerte langtidsstudiar med samanlikning av ulike behandlingsregime. Dei store terapeutiske utfordringane gjeld spesielt dei pasientane som har høg risiko for å få alvorlege blødingar ved kombinasjonsbehandling over lengre tid eller som etter innsetting av stent viser seg å få blødingsproblem. Observasjonsstudiar har vist at risikoen for alvorlege blødingar er høg, og at bløding bidrar sterkt til den høgare mortaliteten i denne pasientgruppa (2). I omtalen av pasientar med risiko for alvorlege blødingar vart det vist til dei nye ESC-retningslinene frå 2010 for atrieflimmer, der ein tilrår monoterapi med warfarin som langtidsbehandling (3), slik Benz og medarbeidarar også påpeikar som alternativ for enkelte pasientar. Dei nye ECS-retningslinene går lenger og tilrår monoterapi med warfarin (INR 2,0 – 3,0) etter 12 månader med warfarin og blodplatehemmar, uavhengig av blødingsrisiko og stenttype. Desse nye retningslinene bryt med tidlegare norsk behandlingspraksis, slik Benz og medarbeidere påpeikar, og vart ikkje spesielt omtalt i artikkelen.
Det terapeutiske dilemma blir også godt demonstrert ved at den norske representanten i konsensusgruppa som har gjeve dei nye tilrådingane frå ESC om monoterapi med warfarin som langtidsbehandling etter 12 månader (2), er ein av dei fire forfattarane av brevet til redaktøren, der dei frårår nettopp dette behandlingsopplegget som er tilrådd av ESC.
