Det har vært en reduksjon i insidensen av amputasjoner hos pasienter med diabetes mellitus i Trondheim. Selv om noe av denne reduksjonen kan skyldes redusert forekomst av aterosklerose i befolkningen generelt, er vi av den oppfatning at virksomheten ved Diabetisk fotteam i byen har bidratt til færre amputasjoner hos pasienter med diabetes mellitus.
Diabetisk fotsår. Foto Eivind Witsø
I perioden 1995 – 2005 er insidensen av amputasjoner på leggen, gjennom kneet og på låret hos innbyggere i Trondheim med diabetes mellitus redusert med 40 % (1, 2). Vi tror noe av reduksjonen kan tilskrives etableringen av Diabetisk fotteam i 1996. I perioden 1996 – 2006 ble 779 pasienter med diabetes henvist til teamet, og til sammen ble det foretatt 5 915 konsultasjoner (2).
Tverrfaglig
Teamet, som består av ortoped, fotterapeut, sykepleier, ortopediingeniør og gips- og ortosetekniker, holder en dag i uken til som en egen enhet ved ortopedisk poliklinikk. Organiseringen av teamet er flat, men ortopeden har det overordnede medisinske ansvaret, inkludert ansvaret for diagnosesetting. Sykepleier og fotterapeut har i stor grad ansvaret for undersøkelse av nye pasienter. I tillegg til å gi fotterapi tilpasser fotterapeuten forfotsortoser og avlastende filtortoser. Tilpasning av avlastende såler, andre ortoser og sko er ortopediingeniørens ansvar. Gips- og ortosetekniker har ansvaret for gipsing og tilpasning av avlastningsortoser.
Det er laget et undersøkelsesskjema der anamnese og klinisk status hos alle nye pasienter registreres. De får utlevert et informasjonsskriv om forebygging av fotsår. Poliklinikken er tilknyttet en sengepost, med mulighet for innleggelse som øyeblikkelig hjelp. Karfysiologisk utredning kan gjøres på kort varsel, og ved behov blir pasientene henvist til endokrinolog, hudlege og andre spesialister.
Flere pasienter med diabetes – færre amputasjoner
Diabetiske fotsår og diabetiske amputasjoner er i dag et betydelig helseproblem. Hver enkelt pasient med diabetes har opptil 25 % risiko for å utvikle et diabetisk fotsår i løpet av livet, og bakgrunnen for diabetiske amputasjoner er i opptil 85 % av tilfellene et diabetisk fotsår (3).
Det er anslått at i perioden 1997 – 2010 har antall mennesker i verden med diabetes mellitus økt fra 124 til 221 millioner. Spesielt forekomsten av diabetes type 2 synes å ha epidemisk karakter (4). I Europa er det i flere land påvist en reduksjon i insidensen av diabetiske amputasjoner (5 – 9). De fleste tilskriver denne reduksjonen etableringen av diabetiske fotteam og økt vektlegging av problemet (10). Mangfoldiggjøring og spredning av internasjonale retningslinjer (11) blir også tillagt vekt. Disse retningslinjene er oversatt til norsk.
Uutnyttet potensial
Vi mener ortopedisk poliklinikk er et egnet sted for et diabetisk fotteam. På en slik poliklinikk er det kompetanse i bruk av avlastningsgips og i tilpasning av ortoser samt god tilgang på røntgenundersøkelser og rask vurdering ved mistanke om osteomyelitt og Charcot-forandringer. Fotterapeuten i teamet er viktig for forebygging av fotsår og kontroll av sårfrie pasienter. Vi har et stort forbruk av ortopediske hjelpemidler, og vår erfaring er at det ville være svært vanskelig å gjøre et godt forebyggende arbeid uten ortopediingeniør og fotterapeut.
Personer med type 2-diabetes utgjør hovedtyngden av pasientene. Vårt inntrykk er at disse har mer uttalte patologiske forandringer i beina og oftere fotsår ved første konsultasjon. Pasienter med type 1-diabetes synes å være bedre informert om hvordan de skal unngå fotsår. Dette kan skyldes aktiv informasjon fra Seksjon for endokrinologi, der de fleste med type 1-diabetes går fast til kontroll.
Skal insidensen av diabetiske amputasjoner reduseres ytterligere, må søkelyset rettes mot det tilbudet pasienter med type 2-diabetes får. Konkret vil det si at primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i større grad enn tidligere må samarbeide om disse. Vi har inntrykk av at det er et stort uutnyttet potensial for samarbeid med primærhelsetjenesten, i første rekke fastlegen. Svært mye av det forebyggende arbeidet burde kunne ivaretas av primærhelsetjenesten, mens behandlingen av diabetiske fotsår fortsatt må være en oppgave for spesialisthelsetjenesten. Hvert enkelt sykehus burde ha en klar oppfatning av hvilken avdeling som har ansvaret for diabetiske fotskader. Vi har erfart at det medfører store fordeler at en avdeling har et totalansvar, og at samme avdeling/seksjon har ansvaret for innlagte og polikliniske pasienter.
Vår konklusjon er derfor at en godt utbygd spesialisthelsetjeneste i samarbeid med primærhelsetjenesten er en nødvendig forutsetning for en fortsatt reduksjon i insidensen av diabetiske amputasjoner.
