Intressant om förebyggande hälsoarbete

Mæland, John Gunnar

Forebyggende helsearbeid

Folkehelsearbeid i teori og praksis. 3. utg. 234 s, ill. Oslo: Universitetsforlaget, 2010. Pris NOK 389

ISBN 978-82-15-01608-5

John Gunnar Mæland har på Universitetsförlaget presenterat den tredje utgåvan av Forebyggende helsearbeid. Han öppnar med att ge en vid definition av vad som egentligen utgör förebyggande hälsoarbete: Det handlar inte bara om att förhindra sjukdom, skada och förtidig död (disease prevention). Det omfattar också det hälsofrämjande arbetet (health promotion), till exempel så som det presenterats av Världshälsoorganisationen (WHO). WHO har givit oss en utopisk hälsodefinition av fullständigt och optimalt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande. Man medger dock att en sådan utopisk definition kan göra mer skada än nytta på grund av sin ouppnåelighet. I stället har man fokuserat hälsobegreppet på möjligheten att leva ett ekonomiskt och socialt produktiv liv.

Med dessa inledande resonemang har Mæland skapat både bredd och djup för sitt ämne, så att han kan utnyttja de möjligheter ämnet ger. I 18 kapitel på 229 sidor, med ett trettiotal figurer, med avslutande sakregister, register över användbara nätadresser samt norska aktörer, myndigheter, institutioner och forskare inom det förebyggande hälsoarbetet, får ämnet bäde bredd och djup.

Han börjar med en beskrivning av hälsans och hälsoarbetets historia från 1900-talets början fram till vår tid. I sin första figur har han i princip inkluderat alla de begrepp som han i följande kapitel kommer att behandla, från hygien och hälsoupplysning till miljöarbete och beteendepåverkan (atferdspåvirkning).

Hälsolägets spektakulära förbättring under samma tid är dock bara till del avhängigt av det förebyggande hälsoarbetet. Till exempel ökade medellivslängden från ca. 50 år för män och kvinnor som levde vid 1900-talets början till 80 år för kvinnor och 76 för män, som levde vid dess slut, en ökning med 60 procent på hundra år.

Andra intressanta och användbara mått för att mäta hälsa är åldersrelaterad dödlighet, spädbarnsdödlighet och standardiserad mortalitetsratio (SMR). Det senare måttet utgör dödligheten hos en viss definierad grupp, till exempel lägsta socialklassen i relation till (eller standardiserad mot) dödlighet i befolkningen. Men det är ju inte bara dödsfallen i olika åldrar och olika kategorier som påverkar och ger en bild av hälsoläget. Även livskvaliteten, tillfredsställelsen och lyckan under den tid vi lever, har stor betydelse. Ett nydanande arbete har lagts ned på att ta fram ett integrerat mått på god hälsa, omfattande såväl antal levnadsdagar och år, som innehållet i dess dagar och år. Begreppet kallas kvalitetsjusterade levnadsår – QUALY (quality adjusted life years). För dem som lider av sjukdom eller handikapp, har man konstruerat ett motsvarande mått – DALYs (disability adjusted life years). Båda måtten beskriver i kvantitativa termer det hälsoutfall man finner i vissa grupper och hos vissa individer.

Vi saknar dock särskilt kunskap om:

Ett intressant tema inom den förebyggande medicinen utgöres av den «preventiva paradoxen». Den har beskrivits av Geoffrey Rose, legendarisk epidemiolog och preventionsforskare som skrivit en berömd lärobok om hjärt-kärlprevention (1). Rose visade redan tidigt att nivån av riskfaktormätningar var ett tveeggat vapen i det sjukdomsförebyggande arbetet. Om man följer medelålders män, mäter deras serumkolesterol och iakttar vilka som insjuknar i hjärtinfarkt, finner man att bland infarktpatienterna är det inte mer än en tredjedel som har haft höga kolesterolvärden. Majoriteten av hjärtinfarktpatienterna har haft normala eller till och med låga värden. Om man vill påverka infarktrisken, är det effektivare att förskjuta kolesterolfördelningen mot lägre värden i hela befolkningsgruppen (befolkningsstrategi). Alla åtgärder som kan sänka befolkningens kolesterol, till exempel bättre matvanor och motionsvanor, blir då betydligt mycket effektivare, än om man bara behandlar de 30 procenten med högt kolesterol (högriskstrategi).

Oaktat all kunskap om den spektakulära hälsoförbättringen under 1900-talet, kan vi inte vara säkra på att vårt hälsofrämjande arbete verkligen har lett till dessa förändringar. Ett bra exempel är bekämpningen av lung-tuberkulos. Sjukdomen var ett gissel under industrialismens genombrott i slutet av 1800-talet och början av 1900-talet. Redan 1890 påvisades tuberkelbacillen, och 1945 blev antibiotika allmänt tillgängliga och därmed en effektiv behandling. Men minskningen i dödlighet kom långt tidigare och pågick hela 1800-talet. När man kommit så långt som till BCG-vaccinaton av små barn för att skydda dem mot tuberkulos, var sjukdomen nästan utrotad. På senare år har den blommat upp igen – trots antibiotika och vaccinationer. Det är alltså inte bara det riktade preventiva arbetet som har effekt. Orsakerna står att söka i andra förhållanden, till exempel ålders-, köns- och framför allt socialklassrelaterade förhållanden.

I den fortsatta framställningen argumenteras starkt för det hälsofrämjande arbetet, särskilt i utsatta grupper, där såväl beteendefaktorer som social miljö blir viktiga mål för preventiva satsningar. De viktigaste folksjukdomarna, hjärt-kärlsjukdom, tumörsjukdom och muskuloskeletal och psykisk sjukdom avhandlas däremot på några sidor. Boken avslutas med ett kapitel om internationellt preventivt och biståndsarbete.

Vissa aspekter har fått väl litet utrymme. Den samlade kostnaden i Norge för förebyggande medicin uppges vara ca. 3 % av kostnaden för hela den medicinska vårdapparaten. Arbetet förefaller alltså synnerligen lönsamt, men det behövs nog mer kunskap och insikt för att rätt uppskatta dessa kostnader. Bäde det internationella kapitlet och det om specifika folksjukdomar är korta och summariska. Trots dessa svagheter har Mæland mästerligt täckt in ett stort och intressant ämnesområde i en användbar och dessutom njutbar form, som passar såväl forskare som praktiker inom folkhälsovetenskapen.