Normal aldring medfører flere endringer i nervesystemet. Samtidig med disse endringene ses det i høy alder en økning i forekomsten av nevrologisk sykdom (1 ). Dette medfører at nevrologisk undersøkelse av gamle og tolking av funnene kan by på store utfordringer.
En korrekt nevrologisk diagnose forutsetter at man kan skille fysiologisk aldring fra patologiske forandringer i nervesystemet. Dersom fysiologiske forandringer oppfattes som patologiske, kan dette resultere i overdiagnostisering. Motsatt kan manglende kunnskap om normal aldring føre til underdiagnostisering. I begge tilfeller kan resultatet bli at pasienten ikke får fullgod behandling.
Andre årsaker til at det kan være vanskelig å skille «friskt» fra «sykt» hos gamle, er forekomsten av mer diffuse sykdomsbilder og høy komorbiditet.
I den klinisk nevrologiske undersøkelsen inngår momentene høyere hjernefunksjoner, hjernenerver, motilitet, sensibilitet, reflekser, gangfunksjon, muskeltonus og koordinasjon. I tillegg undersøkes hode, hals og nakke. Økt kunnskap om fysiologisk aldring i nervesystemet vil gjøre tolkingen av funnene ved den nevrologiske undersøkelsen enklere – ved at det blir lettere å skille «friskt» fra «sykt».
Formålet med denne artikkelen er å gi en oversikt over de utfall og endringer i nevrologisk status hos gamle som kan tillegges normal aldring.
Materiale og metode
Artikkelen bygger på ikke-systematisk søk i PubMed. Det er gjort et skjønnsmessig utvalg av artikler basert på forfatternes kliniske og forskningsmessige bakgrunn.
Morfologiske aldersforandringer i hjernen
Hjernens gjennomsnittsvekt er ca. 8 % lavere hos 80-åringer enn hos 25-åringer, hvilket delvis kan forklares av nevrontap og redusert nevronstørrelse. Særlig blir hippocampus og frontallappene affisert (2 , 3 ). Videre viser studier at normal aldring medfører en størrelsesøkning av hjernens ventrikler, spesielt sideventriklene (4 ), en sannsynlig reduksjon i antall synapser og redusert synaptisk transmisjon (5 ). I tillegg reduseres blodgjennomstrømningen i deler av hjernen (3 ). Der er nå mulig å kvantifisere endringene i form og volum i hjernen ved hjelp av MR-teknikker og automatiserte målinger (4 ). For at nervefibrene skal fungere optimalt, er graden av myelinisering viktig. Studier har vist at myelinskjedene skades og får dårligere kvalitet med økende alder (6 ). Mens hjernebarken sett under ett viser en lineær reduksjon med økende alder, om enn med store lokale forskjeller, viser studier at det skjer en reduksjon i hvit substans først etter 40 – 50 års alder (7 ).
Den fysiologiske aldringens innvirkning på funn ved klinisk nevrologisk undersøkelse har vært relativt lite undersøkt. Et unntak fra dette er aldringens effekter på kognitiv funksjon. De eksisterende studier bygger på selekterte pasientpopulasjoner og har forskjellige inklusjons- og eksklusjonskriterier. Patologiske kliniske funn kan av noen klinikere tolkes som uttrykk for normal aldring, mens andre hevder de samme funnene er sykdomsrelaterte. I én studie fant man at patologiske kliniske funn var svært vanlig ved nevrologisk undersøkelse av gamle og at ca. 30 – 50 % av de nevrologiske utfallene ikke kunne forklares med underliggende sykdom (8 ), i en annen at alle nevrologiske utfall, bortsett fra redusert vibrasjonssans og ustøhet ved gange, var assosiert med nevrologisk sykdom (9 ).
Hjernenerver
Ved testing av pupillreaksjon og øyemotilitet avdekkes ofte flere utfall med økende alder, uten at disse nødvendigvis er patologiske. Pupillene er vanligvis mindre hos gamle og lysreaksjonen svakere, med redusert amplitude og hastighet (10 ). Odenheimer og medarbeidere avdekket fravær av pupillreaksjon hos opptil 19 % av friske gamle (8 ).
Med stigende alder blir vinkelen ved vertikal øyemotilitet oppover11 ). Den vertikale øyemotiliteten nedover er i liten grad påvirket av pasientens alder. Dette må tas med i betraktningen når vertikal øyemotilitet oppover benyttes i diagnostikken av hjernedegenerative tilstander som f.eks. progredierende supranukleær parese. Ved denne tilstanden foreligger det parkinsonisme i kombinasjon med mer utbredt degenerasjon enn hva som ses ved Parkinsons sykdom, også i området rundt fjerde ventrikkel i bakre skallegrop.
Den vestibulookulære refleks blir mindre nøyaktig med økende alder (12 ). Optokinetisk nystagmus er fysiologiske øyebevegelser som oppstår når øyet ubevisst følger forbipasserende gjenstander. Øyet går da raskt tilbake til utgangsposisjonen for å følge en ny gjenstand, slik at en sakkadebevegelse oppstår. Denne funksjonen blir også tregere med alderen. Disse forandringene kan forårsake problemer med romlig orientering og gi redusert skarpsyn ved bevegelse.
Hørselstap av de høyfrekvente lydene, det vil si presbyacusis, er ofte en konsekvens av aldring. Presbyacusis er i hovedsak et hørselstap av nevrogen type (13 ). Graden av hørselstap er imidlertid svært varierende.
Luktesansen14 ), trolig forårsaket av atrofi av n. olfactorius (15 ). I den senere tid er det også blitt fremsatt teorier om at redusert luktesans, eller mer korrekt redusert evne til luktidentifikasjon, også kan være en tidlig markør på nevrodegenerative lidelser som Alzheimers sykdom (16 ) og Parkinsons sykdom.
Utfall i de øvrige hjernenervene må i de fleste tilfeller klassifiseres som patologiske, da disse i liten grad utsettes for fysiologiske endringer ved økende alder.
Motilitet og gange
Kraftprestasjonene er ofte relativt velbevart hos eldre. En viss kraftsvikt forekommer likevel med økende alder. Etter 70 års alder er kraftprestasjonene redusert med 20 – 40 % hos friske personer, både i proksimal og distal muskulatur (17 ). Kraftreduksjonen skyldes reduksjon i antall muskelfibre og enkeltfibrenes størrelse. Reduksjonen beror i første rekke på tap av type 2-fibre («hurtige» fibre), som delvis erstattes av fett (17 ).
Mobilitetsendringer affiserer 14 % i aldersgruppen 65 – 74 år og så mye som 50 % av dem over 85 år (18 ). Dette skyldes mange forhold, både av patologisk og fysiologisk art, blant annet cerebrale forandringer, men også forandringer i muskler og i det sensoriske apparat. Normal aldring bidrar til forandringer som likner Parkinsons sykdom, bortsett fra tremor, som alltid anses som patologisk (19 ).
Sensibilitet
Reduksjon eller tap av vibrasjonsfølelse i tær og ankler er vanlig hos gamle, og en reduksjon på 50 – 60 % kan ses hos personer over 80 år (20 ). Propriosepsjonen (leddsansen) er derimot bedre bevart.
Terskelverdiene for persepsjon av hudstimuli øker med stigende alder (20 ), men det kan være vanskelig å påvise denne endringen. Reduksjonen skyldes tap av myelin i sensoriske nerver. Forandringene i hudfølelse korrelerer med tap av sensoriske fibre, redusert amplitude av sensorisk nervepotensial og tap av dorsalrotganglieceller. En viss reduksjon i topunkts diskriminasjon og stereognosi er også rapportert (20 ), men her eksisterer det lite data.
Reflekser
Senerefleksene i overekstremitetene holder seg omtrent på samme nivå i eldre år som i yngre, det samme gjelder for patellarrefleksen. Derimot reduseres akillesrefleksene hos eldre i stor grad. Dette mener man skyldes redusert elastisitet i akillessenen, ikke nødvendigvis endringer i selve nerven eller refleksbuen (21 ).
Bowditch og medarbeidere undersøkte forekomsten av akillesrefleks hos 1 074 friske voksne i alderen 16 – 100 år (21 ). De fant manglende bilateral akillesrefleks i aldersgruppene 61 – 70 år, 71 – 80 år, 81 – 90 år og 91 – 100 år på henholdsvis 30,0 %, 36,6 %, 49,5 % og 76,5 %. Ensidig fravær av akillesrefleksen kan imidlertid oftest tolkes som uttrykk for patologisk forandring, mens bilateralt bortfall av akillesrefleksen ofte er fysiologisk etter 60 års alder.
Primitivreflekser
Primitivrefleksene omfatter snoutrefleksen (trutrefleksen), glabellabankerefleksen, palmomentalrefleksene, griperefleksen og sugerefleksen. Snoutrefleksen utløses ved å banke lett på over- eller underleppen. Positiv refleks innebærer at det oppstår en «trutning» (trutmunn). Glabellabankerefleksen utløses ved å banke lett på pannen, over og mellom øynene. Dersom man ikke reflektorisk inhiberer øyeblunking etter 2 – 3 bankinger, anses glabellabankerefleksen som positiv. Palmomentalrefleksene kan utløses ved å stryke i håndflaten, enten på tenar- eller hypotenarsiden. Samtidig kontraksjon av ipsilaterale m. mentalis på haken er uttrykk for positiv palmomentalrefleks. Griperefleksen utløses ved å legge en gjenstand i pasientens hånd. Sugerefleksen utløses ved å stikke f.eks. en spatel i pasientens munn.
Primitivrefleksene er til stede på spedbarnsstadiet og forsvinner eller avtar betydelig rundt ett års alder (22 ). Det er imidlertid vist at disse refleksene kan være til stede hos 11 – 27 % av friske 25 – 45-åringer, hos 22 – 35 % av friske 46 – 65-åringer og hos 21 – 47 % av friske 66 – 82-åringer (22 ). Inntil to utløsbare primitivreflekser kan være til stede hos nevrologisk friske personer (23 ), ved mer enn to øker risikoen for at pasienten også har kognitiv svikt av vaskulær eller primærdegenerativ årsak (23 ).
Kan vi ha praktisk nytte av primitivreflekser i klinisk praksis? Hos pasienter med påvist kronisk iskemi ved radiologisk hjerneundersøkelse kan utløsbare primitivreflekser innebære økt risiko for at det foreligger kognitiv svikt eller demens (23 ). På den annen side kan fravær av primitivreflekser hos personer med kognitiv svikt gi mistanke om «pseudodemens», f.eks. på grunn av depresjon eller legemiddelbivirkning (23 ). Ved parkinsonisme kan også utløsbare primitivreflekser styrke mistanken om mer utbredt hjernedegenerativ tilstand som lewylegemesykdom eller Parkinson pluss-syndrom, som f.eks. mutippel systematrofi (MSA) eller progredierende supranukleær parese (PSP), mens sannsynligheten for Parkinsons sykdom antakelig er mindre (24 ).
Ekstrapyramidale funn
Parkinsons sykdom (ekte paralysis agitans) kjennetegnes av hypokinesi, rigiditet, hviletremor og nedsatt postural kontroll. En rekke symptomer og funn kan, når de foreligger, tale for at hjernedegenerasjonen er mer utbredt enn det som er vanlig ved tidlig Parkinsons sykdom. Til disse hører debut av parkinsonistiske symptomer samtidig i både høyre og venstre kroppshalvdel, kognitiv svikt i tidlig stadium og manglende effekt av levodopa. Fravær av hviletremor kan også gi mistanke om at en pasient med ekstrapyramidale funn ikke lider av Parkinsons sykdom.
Ekstrapyramidale funn forekommer ikke bare hos personer med hjernedegenerativ tilstand, men også hos nevrologisk friske eldre. Nedsatt fingertapping, hæltapping og svekket spontan ansiktsmimikk kan ses hos 35 – 53 % av friske personer over 80 år (25 ). Også flektert kroppsholdning og subbende gange foreligger hos en stor andel friske gamle (25 ). Rigiditet i armer og hviletremor er imidlertid nærmest ikke-eksisterende hos nevrologisk friske, selv i høy alder (25 ).
Det foreligger for øvrig lite forskningsbasert kunnskap om tonusendring i eldre år. Jenkyn skriver i sin artikkel fra 1989 at «basert på klinisk erfaring tenderer muskeltonus til å øke fra 70 års alder» (26 ).
Undersøkelse av mental status
I den nevrologiske undersøkelsen inngår også vurdering av bevissthetsnivå og kognitive funksjoner. Ved normal aldring skjer det et gradvis tap av synapser og deres nevronale nettverk samt en endring i lokale blodperfusjonsforhold som først og fremst påvirker kognitiv fleksibilitet og psykomotorikk. Hippocampus, som er særlig viktig for hukommelsesfunksjonen, spesielt evnen til nyinnlæring, blir redusert i størrelse med ca. 14 % fra 20 til 90 års alder (7 ). Longitudinelle studier viser at i aldersgruppen 65 – 90 år vil personer med lett globalt nedsatt kognitiv funksjon, inkludert redusert evne til å huske nylig innlært materiale, i større omfang utvikle demens enn de uten slike amnestiske symptomer (27 , 28 ).
Kortikale funksjoner skal vurderes, inklusive frontal-, temporal-, parietal- og oksipitallappsfunksjoner.
Frontallappsfunksjoner omfatter oppmerksomhet, motivasjon, planlegging, gjennomføring, kontroll og atferd. Med temporallappsfunksjoner menes i denne sammenhengen innlæring, umiddelbar hukommelse, gjenkalling og utsatt hukommelse. Parietallappsfunksjonene inkluderer gjennomføring av sammensatte og basale aktiviteter samt orientering for rom og retning, mens parietooksipitallappsfunksjonene består av oppfattelse av visuell informasjon og gjenkjenning av ansikter og objekter. Utfall i kortikale funksjoner er i prinsippet alltid uttrykk for en patologisk tilstand, også i høy alder. Dette innebærer at afasi, apraksi, agnosi, neglekt og visuospatiale vansker som påvises ved nevrologisk undersøkelse, ikke kan tolkes som aldersfysiologiske endringer.
Det er stort sett enighet om at aldring normalt kan medføre reduksjon i deler av hukommelsesfunksjonen, spesielt episodisk hukommelse, hvor særlig evnen til nyinnlæring blir affisert. Dette gjenspeiles ofte ved problemer med å huske navn, tall, ansikter osv., uten at det nødvendigvis er patologisk.
Videre ses redusert psykomotorisk tempo, dvs. at eldre bruker lengre tid på å løse både enkle og mer sammensatte oppgaver. Imidlertid kan eldre ha stor effekt av å trene på spesifikke oppgaver og dermed nesten utlikne forskjellene mellom yngre og eldre (6 ).
Det må likevel vektlegges at det, som hos yngre, er betydelige individuelle variasjoner i de eldste aldersgruppene (6 , 29 ). Det er viktig å huske på at disse endringene normalt inntreffer hos gamle, slik at man ikke stiller diagnosen mental svikt på feilaktig grunnlag. Kognitive screeningtester for ovennevnte funksjoner må derfor aldersnormeres. Dette gjelder f.eks. Trail Making Test (TMT) A og B (30 ), begge hyppig i bruk i klinisk virksomhet.
Ved en kartleggende undersøkelse anbefales å gjennomføre følgende enkle kognitive tester, som samlet gir en valid og objektiv vurdering av kortikale funksjoner: Mini Mental Status (MMS) (31 ), klokketest (32 ) og TMT A og B (30 ).
Ved hjelp av MMS undersøkes orientering for tid og sted, læring, kortidshukommelse, abstrakt tenkning, oppmerksomhet, benevning, gjennomføring av aktiviteter og visuospatiell orientering. MMS-sumskår påvirkes av bakgrunn, utdanning, stemningsnivå, syn og hørsel. Klokketesten (32 ) avdekker evnen til å være orientert for rom og retning, evnen til planlegging og gjennomføring av en praktisk oppgave samt logisk tenkeevne. Testen skaleres 0 – 5, og skåres godkjent dersom 3 eller flere poeng oppnås. Ved hjelp av Trail Making Test A og B (30 ) undersøkes oppmerksomhet, psykomotorisk tempo og eksekutiv evne, sistnevnte innebærer evnen til å planlegge, starte, gjennomføre og avslutte en handling innenfor rimelig tid. TMT A og B er normert for alder (33 ).
Alle testresultater bør vurderes i lys av øvrig klinisk informasjon. Ved totalskår på de kognitive testene under forventet eller i usikker sone bør man komplettere utredningen med andre relevante undersøkelser.
Konklusjon
Mange tilsynelatende patologiske funn i nervesystemet kan hos gamle være uttrykk for fysiologisk aldring (fig 1). Man må derfor utvise forsiktighet ved vurdering og tolking av funn ved den klinisk nevrologiske undersøkelsen hos eldre pasienter, særlig ved utredning av mulig nevrodegenerativ tilstand. Ved nevrologisk undersøkelse av gamle kreves det spesiell årvåkenhet ved vurdering av øyemotilitet, senereflekser, vibrasjonssans, primitivreflekser, ekstrapyramidale funn og eksekutive funksjoner. Den nevrologiske forskningen har i stor grad vært rettet mot yngre personer. Det er derfor åpenbart et behov for etablering av standarder for nevrologisk undersøkelse av gamle.
Figur 1 Endringer i nervesystemet ved normal aldring
