Psykiatritilbudet i Russland er dominert av store psykiatriske sykehus og et spesialisert lavterskeltilbud, mens den primære helse- og sosialtjenesten er mangelfullt utviklet og i liten grad gir et tilbud til mennesker med psykiske problemer. Dette står i kontrast til organiseringen i Norge og mange andre land, hvor psykiske lidelser i større grad behandles i primærhelsetjenesten og hvor man har bygd ned psykiatriske sykehus og utvidet det distriktspsykiatriske tilbudet. Vi vil her dele noen erfaringer fra det norsk-russiske psykiatrisamarbeidet.
Mellomfolkelig samarbeid i Barents-regionen har historiske røtter helt tilbake til vikingtiden. Pomorhandelen mellom Nord-Norge og Nordvest-Russland var fra 1740-årene både en nødvendig og naturlig utveksling mellom naboer i nord. Et eget språk, russonorsk, ble utviklet for å fremme kommunikasjon og samarbeid. Den russiske revolusjon satte en foreløpig stopper for samhandelen. Mot krigens slutt var det imidlertid den røde arme som sto for frigjøringen av Finnmark. Og etter jernteppets fall og perestrojka ble den sovjetiske isolasjonisme mindre, og norskrussisk samhandling har igjen skutt fart.
Kirkenes-deklarasjonen som formaliserte nordisk-russisk mellomfolkelig samarbeid i den euroarktiske regionen ble underskrevet i 1993 (1 ). Siden 1999 har det vært tilgang til prosjektmidler gjennom Barents helseprogram. Det helsefaglige samarbeidet mellom Tromsø og Nordvest-Russland startet på begynnelsen av 1990-tallet. Helse Nord har senere inngått overordnede samarbeidsavtaler med Murmansk og Arkhangelsk fylker hvor partene forplikter seg til samarbeid innenfor folkehelse, helsetjenester og nettverksbygging.
Sammenbruddet av Sovjetunionen førte til økende sosial usikkerhet, ulikhet og arbeidsledighet. De mentale helseproblemene har vært store, blant annet med høy forekomst av depressive lidelser, selvmord og høy dødelighet av alkoholrelaterte sykdommer (2 ). Psykiatrien ble ansett som et av de fagfeltene hvor behovet for fornyelse var størst.
Russisk og norsk psykiatri
Sovjetisk psykiatri var i stor grad isolert internasjonalt, og psykiatrien ble også utnyttet til ikke-medisinske formål så som internering av dissidenter (3 ). Dagens russiske psykiatri preges av moderniserte profesjonelle standarder og helselovgivning og økende kontakt og samarbeid med andre land (3 ).
Spesialisert lavterskeltilbud
Mens vestlige psykiatriske sykehus de siste førti årene er blitt kraftig nedbygd til fordel for utviklingen av det distriktspsykiatriske tilbudet, utgjør store sykehus fremdeles det viktigste tilbudet i russisk psykiatri. I Norge har strukturendringen hatt sammenheng med gode økonomiske vilkår, forsterket søkelys på aktive behandlingsmetoder og vektlegging av økt differensiering av behandlingstilbudet og dessuten at pasientene skal få et behandlingstilbud nærest mulig der de bor (4 ). Den antiautoritære samfunnsdebatten i slutten av 1960-årene og opptrappingsplanen for norsk psykiatri har også hatt betydning (5 ).
Den primære helse- og sosialtjenesten er lite utbygd i Russland. Det gis imidlertid et spesialisert lavterskeltilbud ved sentrale distriktspoliklinikker hvor psykiatere arbeider sammen med andre medisinske spesialister. I de største byene i fylket er det større psykiatriske poliklinikker (disapanserer), hvor også dagtilbud kan inngå. I Norge har de fleste med psykiske lidelser sitt vesentligste behandlingstilbud i primærhelsetjenesten, og det er utviklet en modell for samarbeid mellom de distriktspsykiatriske sentrene og kommunene i de respektive geografiske opptaksområdene (6 ).
Opprettholdelsen av den tunge institusjonspsykiatrien i Russland har sammenheng med begrensede ressurser (7 , 8 ). Helselovgivningen har heller ikke gitt primærleger uten spesifikk kvalifisering i psykiatri adgang til å diagnostisere eller behandle psykiske lidelser (9 ). Lovendringer muliggjør imidlertid at primærleger kan behandle depressive og psykosomatiske lidelser, diagnostisere alvorlige sinnlidelser og følge opp psykiatriske pasienter etter behandling i spesialisthelsetjenesten. Endringene har imidlertid status som anbefalinger og må først godkjennes av helsemyndighetene i det enkelte fylke før de kan iverksettes (V. Popov, Institutt for familiemedisin, Det medisinske universitet i Arkhangelsk personlig meddelelse, 20.3. 2011).
Arbeid
I vesteuropeiske land satses det mye på å holde personer med varige mentale problemer i arbeidslivet (10 ). De rehabiliteringsprogrammene man hadde i Sovjetunionene i 1970 – 80- årene, ble imidlertid fullstendig ruinert i løpet av perestrojka-perioden (3 ), og i dag er sysselsettingen blant mennesker med varige alvorlige psykiske problemer svært lav (11 ).
Ressurser
Det psykiatriske sykehuset i Arkhangelsk med omtrent 900 senger har ni akuttpsykiatriske avdelinger, hver med 50 – 70 senger og svært begrensede personellressurser. Tilsvarende avdelinger i Norge har 10 – 12 sengeplasser og et mangedobbelt antall ansatte.
I forhold til befolkningsmengden med 1,2 millioner innbyggere i Arkhangelsk fylke og ca. 470 000 i Nord Norge, er antall akuttsenger i de to områdene sammenliknbart. Imidlertid brukes en del av sengene i Arkhangelsk også for planlagte innleggelser og såkalte «innleggelser på sosialt grunnlag». Utskrivningen fra akuttavdelingene blir ofte forsinket på grunn av sosiale problemer eller mangel på mulighet for lokal oppfølging, særlig utenfor Arkhangelsk by. Akuttinnleggelser ved alkohol- og/eller stoffrelaterte tilstander foregår vanligvis på spesialiserte «narkologiske» avdelinger i de store byene.
Stort sett har den russiske psykiatriloven nedfelt samme vilkår for ufrivillige innleggelser. Praktiseringen av loven kontrolleres imidlertid av den vanlige lokale domstolen og ikke av en egen kontrollkomisjon, som i Norge.
Mens psykofarmakologiske behandlingstilnærminger er sentrale i begge lands akuttpsykiatri, er miljøterapeutiske og psykososiale tiltak mer utbredt i Norge, likeledes tverrfaglig samarbeid og pasientenes involvering i eget behandlingsopplegg (12 – 14 ).
15 års psykiatrisamarbeid
Det første psykiatriske forum for Barents- regionen ble arrangert på daværende Åsgård sykehus i september 1996 med deltakere fra Arkhangelsk, Murmansk, Karelia, Comi, Lappland, Norrbotten, Nordland, Finnmark og Troms fylker. Konferansen bidro til etablering av kontakt og til belysning av de historiske, kulturelle og samfunnmessige forutsetningene for tenkning og praksis i de ulike regioner. Senere har det vært avholdt ytterligere tre Barents-konferanser i psykiatri, og i 2011 skal konferansen igjen avholdes i Tromsø.
Siden 2001 har det vært et kontinuerlig prosjektbasert samarbeid mellom klinisk og akademisk psykiatri i Nord-Norge og fylkeshelsesjefen, det regionale psykiatriske sykehuset og det medisinske universitetet i Arkhangelsk. Tidlig involvering av Fylkeshelsesjefen i Arkhangelsk i planer og kontrakter sikret formell ryggdekning og overensstemmelse med regionale og sentrale føringer for utviklingen av psykiatrien. Det ble avholdt en rekke møter både ansikt til ansikt og per videokonferanse. Av hensyn til mangelfulle engelskkunnskaper hos de russiske partnerne var vi avhengig av tolk.
Det psykiatriske sykehuset i Arkhangelsk. Foto privat
Faglig innhold
For russerne var det viktigst først å få hjelp til bedring av behandlingstilbudet ved det regionale sykehuset. Et tverrfaglig, toårig opplæringsprogram i bruk av pasientgrupper og teamsamarbeid for personell ved akuttavdelingene ble igangsatt i 2001, med russisktalende litauiske gruppeanalytikere som lærere. Her fikk deltakerne gruppeveiledning på eget arbeid med pasienter i grupper og teamsamarbeid. Etter instruksjon fra sykehusets direktør kom alle deltakende avdelinger raskt i gang med gruppebaserte pasientaktiviteter. Det var vårt inntrykk at personalet raskt ble tryggere og mer fortrolige både i kontakt og samarbeid med pasienter og kolleger. Større initiativ blant personalet innebar også kritikk av det bestående system, med forslag til forbedring. For å få en best mulig utnyttelse av nytt initiativ, ble det etablert en egen støttegruppe for direktøren og hans ledergruppe (12 ). Det har vært en utfordring å opprettholde gruppeaktiviteter over tid på noen av enhetene.
Effektene av opplæringen har vært evaluert gjennom sammenliknende målinger av postatmosfæren på akuttavdelinger med og uten opplæring. Som ledd i dette arbeidet er de psykometriske egenskapene til Ward Atmosphere Scale (WAS) for første gang blitt testet i et russisk psykiatrisk sykehus (13 ). Funn indikerer at de deltakende avdelinger har utviklet et høyere nivå av «orden og organisasjon» og «praktisk orientering», noe som er ansett som gunstig i avdelinger for pasienter med psykotiske lidelser (13 ).
Det har i tillegg vært gitt opplæring i diagnostikk, og russiske kolleger har hospitert ved de psykiatriske avdelingene ved Universitetssykehuset Nord-Norge.
Et delprosjekt har fokusert på tidlig identifisering og behandling av pasienter med førstegangspsykoser. I tillegg til kursing i diagnostikk og psykoedukativt flerfamiliearbeid, har tverrfaglig og tverretatlig samarbeid rundt enkeltpasienter vært vektlagt. Opplæringen i familiearbeid har vært gjennomført i et samarbeid med Stavanger universitetssjukehus og et fagmiljø i Stavropol, Russland.
Det viktigste satsingsområde for det norsk-russiske samarbeidet er nå å fremme samhandling mellom russisk første- og andrelinjetjeneste.
Tilnærming
God prosjektplanlegging og gjennomføring har vært avhengig av respektfulle og tillitsfulle samarbeidsrelasjoner med mulighet for bearbeiding av misforståelser og uenigheter. En psykiater (GR) fra Arkhangelsk har i hele perioden fungert som katalysator i utviklingen av samarbeidet. Med gode personlige relasjoner både til sentrale russiske og norske samarbeidspartnere, sin kjennskap til russisk og norsk språk og de to landenes kultur, helsetjeneste og psykiatri, har han i hele prosjektperioden i både formelle og uformelle situasjoner fungert som oversetter og brobygger. Samarbeidet om skriftliggjøring av prosjektet har også bidratt til tydeliggjøring av ulike oppfatninger og fortolkninger av felles erfaringer. Denne utvekslingen har vært avhengig av oversettelse av ulike skriftlige versjoner fra norsk til russisk og fra russisk til norsk. I doktorgradsprosjektet «The Barents project in psychiatry» fra 2007 (14 ) ble de psykiatriske helsetjenester i Arkhangelsk og Nord-Norge systematisk sammenliknet med hensyn til ressurser, organisering og faglig innhold. Arbeidet fremmet gjensidig forståelse og dialog mellom fagfolk og ledere i begge land.
Utvikling av russisk egenkompetanse
Målet har vært å dyktiggjøre russiske partnere slik at de på egen hånd kan videreføre ønskede faglige aktiviteter. Ressurspersoner utdannet gjennom det tverrfaglige, toårige utdanningsprogrammet skal nå være lærere i lokale programmer. I en overgangsperiode vil de motta veiledning på sin lærerrolle fra de litauiske gruppeanalytikerne. Lokale utdanningsprogrammer kan understøttes av det medisinske universitetet i Arkhangelsk.
Utnyttelse av russernes egen kompetanse bidrar både til å styrke og legitimere denne og motvirker usunn avhengighet av andre. Som et uttrykk for dette er de russiske bidragene gradvis blitt større underveis.
Diskusjon
Stabilitet blant sentrale norske og russiske partnere har muliggjort gradvis utskiftning i prosjektledergruppen når det har vært nødvendig. Det kan synes som om man i Russland i større grad enn i Norge vektlegger betydningen av den relasjonelle kapitalen.
Med gode relasjonelle forutsetninger har det vært relativt enkelt å få lagt til rette øvrige nødvendige betingelser for arbeidsgruppen, så som realistiske prosjektmål med forankring i involvert ledelse og regionale og sentrale politiske føringer, felles oppfatning av arbeidsmetoder, ressurser, ansvarsfordeling og roller.
I fremtidig samarbeid bør vi være enda nøyere med å synliggjøre de ressurser som, i tillegg til eksterne prosjektmidler, blir brukt – særlig fra Russisk side. Dette gjelder blant annet planlegging og gjennomføring av prosjektaktiviteter, implementering av nye behandlings- og samarbeidsformer, dokumentasjon av tiltakenes effekter og ivaretakelsen av vertskapsforpliktelser. Russerne har her en mer ivaretakende kultur enn nordmenn.
Gjensidighet fordrer også at norsk partner har utbytte. Vi har sett at en mer autokratisk ledelse raskere enn hos oss kan omsette beslutninger til praksis. Under begrensede personellmessige og materielle rammevilkår har det vært lærerikt å se betydningen av den hjelpen pasientene kan gi hverandre. Vi har også hatt gleden av å hjelpe, men viktigst av alt er vennskap.
