Dickman, Andrew
Drugs in palliative care
520 s, tab. Oxford: Oxford University Press, 2010. Pris GBP 25
ISBN 9378-0-19-956397-5
Forfatteren er klinisk farmasøyt, en savnet, men nå voksende faggruppe i Norge. Kliniske farmasøyter har god innsikt i polyfarmasi og legemiddelinteraksjoner. Målgruppen er leger, sykepleiere og farmasøyter som arbeider med lindrende behandling, særlig hos kreftpasienter. Denne oppslagsboken er inndelt i tre kapitler: en klinisk farmakologisk oversikt, en forskrivningsveileder og en legemiddelmonografi.
Innledningsvis i den klinisk farmakologiske oversikten understreker forfatteren den store utfordringen ved at vi alle er forskjellige (alder, kjønn, komorbiditet, samtidig medikasjon, kosthold og genetisk bakgrunn), og hvor lett og galt det er å standardisere behandlinger.
Farmakokinetisk er det individuell variasjon både i absorpsjon, distribusjon og eliminasjon av legemidler. Dette gjør legemiddelbehandling uforutsigbar. Forfatteren beskriver det viktige, men kompliserte cytochrome P450-systemet med over 500 isoenzymer involvert i metabolismen av mange legemidler som brukes i palliativ behandling, legemidler som kan ha enten hemmende eller stimulerende virkning på dette enzymsystemet, og være medansvarlig for ulike legemiddelinteraksjoner. For eksempel kan effekten av paracetamol forsterkes av samtidig behandling med metoklopramid.
Leseren får en innføring i ulike farmakodynamiske begreper som beskriver hvordan legemidler virker på reseptornivå. Økt risiko oppstår ved sviktende lever- og nyrefunksjon, f.eks. i behandling med morfin og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID). Spesielt nyrefunksjonen er det lett å feilvurdere.
Farmakogenetikk er en moderne vitenskap. Forfatteren gir leseren innsikt i hva genvariasjon kan bety for individuell forskjell i legemiddelvirkninger. Polymorfisme, individuell genetisk variasjon i DNA-sekvens, som kan forekomme på kritiske steder i genomet, kan påvirke proteinsyntesen, f.eks. innen P450-isoenzymsystemet, og forårsake unormale legemiddelvirkninger. Manglende metabolisering av kodein til morfin med CYP2D6 er et eksempel på dette. I fremtiden kan farmakogenetisk testing kanskje hjelpe oss med å forutse hvilke pasienter som kan forvente god legemiddeleffekt, men også mer bivirkninger.
I klinisk arbeid er vi kanskje ikke nok bevisste på at interaksjoner mellom legemidler kan bli problematisk, spesielt ved polyfarmasi, høy alder og redusert lever- og nyrefunksjon. Men også kostholdet kan ha betydning. Grapefruktjuice, som hemmer CYP3A4, kan øke biotilgjengeligheten av flere legemidler, slik som diazepam. Røyking kan også bidra til flere legemiddelinteraksjoner.
I veiledningen om legemiddelforskrivning omtales bruk av registrerte legemidler på ikke-registrert indikasjon. Forfatteren understreker med rette at dette er både vanlig og nødvendig innen palliativ behandling. I avsnittet om legemiddelklasser, forskrivningsrett og medbringing av legemidler på utenlandsreise er det norske systemet og regelverket annerledes. Forfatteren gir en oversiktlig omtale av behandling av ulike symptomer, med særlig vekt på risikomedikamenter som ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, gjennombruddssmerter, faren ved bruk av ekvianalgetiske tabeller for opioider, forsiktighetsregler for seponering av eller skifte mellom antidepressiver.
I kapitlet om smertepumper beskriver forfatteren fire pumper med liten aktualitet i Norge. Vedrørende legemiddelblandinger i smertepumpereservoar vises til bokutgivelse av samme forfatter (1). Epidural- og spinalanalgesi, som kan være nyttige metoder hos de vanskeligste pasientene, omtales ikke.
I monografien presenterer forfatteren 160 legemidler i alfabetisk rekkefølge etter generisk navn, supplert med de mest aktuelle handelsnavnene. 10 % av legemidlene er ikke registrert i Norge, mens noen som er registrert hos oss, ikke omtales. Forskjellig fra Felleskatalogen er det her fullt søkelys på de legemidlene man kan få behov for innen palliasjon. Omtalen konsentreres dessuten rundt sentrale spørsmål hos den palliative pasient: indikasjon, ikke-registrert, men nødvendig og godkjent bruksområde, bivirkninger, interaksjoner, dosering etc.
Selv om boken har noen engelske, nasjonale særegenheter, gir den et godt helhetlig inntrykk. Den kan gis høy prioritet for å få plass i lommen til den som daglig arbeider med palliativ behandling.
