Denne kasuistikken belyser på en fin måte noe av kompleksiteten i medisinen. Her beskrives det hvordan en underliggende tilstand svekker pasienten og disponerer for et komplisert forløp. Pasienten hadde en ikke-erkjent hypofysesvikt med dårlig toleranse for stress. Han ble innlagt med hyponatremi, hypotensjon og vondt i brystet. Symptomet brystsmerter styrte utredningen mot kjente diagnoser som hjerteinfarkt, lungeemboli, pneumoni, aortadisseksjon eller ufarlig myalgi. Det ble gjort ressurskrevende undersøkelser, men man glemte å vurdere det elementære i anamnesen og de enkle blodprøveresultatene. Et systematisk journalopptak er viktig for ikke å bli forledet av innleggelsesdiagnose og klinisk intuisjon når man leter etter forklaringer på symptomer. Det kan selvsagt virke søkt å spørre om seksualdrift i en akuttsituasjon, men i dette tilfellet kunne svaret, sammen med funn av nedsatt kroppsbehåring, ha satt legene på sporet av en viktig underliggende diagnose.
Elektrolyttnivået blir målt hos alle som blir innlagt i sykehus. I en retrospektiv studie fra 2006 fant forfatterne alvorlig hyponatremi (Na < 125 mmol/l) hos 6 % av pasientene i en indremedisinsk avdeling (1). Tilstedeværelse av alvorlig hyponatremi var forbundet med tredoblet mortalitet, men hyponatremien i seg selv forverret ikke utfallet. Årsaken til hyponatremi var oftest sammensatt – vanligst var bruk av tiaziddiuretika, hjertesvikt og leversvikt. En femdel av pasientene var hypovolemiske, og ca. 7 % hadde hypokortisolisme eller hypotyreose. Ingen tilfredsstilte alle de diagnostiske kriteriene for «uhensiktsmessig høy sekresjon av antidiuretisk hormon» (SIADH). Hyponatremi er en markør for underliggende sykdom, og årsaken må vurderes nøye før man starter behandling. Behandling av hyponatremi som SIADH, med væskerestriksjon eller tolvaptan, kan være farlig dersom diagnosen er feil. Thyreoideahormonnivået påvirkes av akutt sykdom, og man må være oppmerksom på fenomenet ikke-tyreoidal sykdom (non-thyreoideal illness, NTI), hvor tilstanden leder til nedregulering av frie thyreoideahormoner uten samtidig økning i TSH-nivået (2). Stresshormonet kortisol lar seg lettere bedømme enn thyreoideahormoner ved akutte tilstander der man forventer forhøyede kortisolnivåer som stressrespons. Plasma-kortisol < 414 nmol/l ved akutt alvorlig sykdom sannsynliggjør kortisolmangel, noe som enkelt kan bekreftes med intravenøs synacthentest (3).
Selvfølgelig må akutte koronarsyndromer avklares før man tenker på mindre vanlige tilstander. Men når det mest kritiske er utelukket, må man bruke anamnesen, kliniske tegn og funn aktivt for å stille rett diagnose. Det er ca. 30 nye tilfeller av ikke-hormonproduserende hypofyseadenom i Norge i året (4), og disse pasientene må diagnostiseres for å få rett behandling. Det er, som forfatterne poengterer, livsviktig at pasientene får substitusjonsbehandling med kortison før oppstart av tyroksinbehandling.
