Somatokognitiv terapi har viste god effekt ved behandling av kroniske underlivssmerter hos kvinner. Vi mener denne behandlingsformen bør prøves ut ved flere gynekologiske avdelinger.
Langvarige underlivssmerter er en vanlig årsak til funksjonsnedsettelse og sykmelding hos kvinner (1, 2). Begrepet brukes om smerter som persisterer i mer enn seks måneder i nedre del av abdomen og i det lille bekken. Tilstanden kan skyldes sykdom i flere organsystemer, bl.a. peritoneum, gastrointestinaltractus og urogenitalsystemet, men i mange tilfeller finner man ingen spesifikke patologiske forandringer ved gynekologisk undersøkelse eller laparoskopi (2). Smerter som oppstår kun rundt menstruasjon (dysmenoré) eller ved samleie (dyspareuni) er ekskludert fra definisjonen. Tilstanden kan føre til betydelig funksjonshemning.
Somatokognitiv behandling
Vi har utviklet en ny kroppsorientert terapiform som vi har kalt somatokognitiv behandling. Dette er en kortvarig terapiform konsentrert om de foreliggende symptomer uavhengig av etiologi, som en hybrid av fysioterapi etter mensendiecktradisjonen og kognitiv terapi ad modum Aaron Beck (3).
Målet for behandlingen er at pasienten skal oppnå ny kroppslig erkjennelse gjennom en utforskende tilnærming med funksjonelle mål knyttet til dagliglivets funksjoner. Etter hvert som behandlingen utvikler seg, kan det åpnes opp for undertrykte følelser. Dette er ikke hovedmålet med behandlingen, men følelsene skal rommes i terapien på en empatisk og dialektisk måte. Hovedfokus ligger på å få nye erfaringer gjennom kroppen, flytte søkelyset fra tanker knyttet til smerte, angst og depresjon etc., til funksjon, og restrukturering av dysfunksjonelle kognitive schemata, gjennom kroppslig utforskning og samtale (4).
Som i kognitiv terapi (3, 5) er behandlingssekvensen trefaset:
Pasienten gjennomgår sine erfaringer siden siste terapitime
Pasienten lærer nye aktive bevegelser i gradvis progresjon, med enkle bevegelser som skal integreres i dagliglivets aktiviteter, og ikke drives som et eget treningsprogram.
Gjennomgang av nytt hjemmearbeid som skal utføres i daglige bevegelser frem til neste terapitime
Alliansen mellom pasient og terapeut er svært viktig, som i alle former for terapi (6). Det er vist at terapeutisk allianse er positivt assosiert med terapieffekt (7).
Egne erfaringer
Vi gjennomførte en randomisert studie med 40 pasienter med kroniske underlivssmerter. Pasientene hadde gjennomgått til sammen 72 kirurgiske inngrep i abdomen, bl.a. eksplorative inngrep, hysterektomi og ekstirpasjon av adnexae, uten tilfredsstillende effekt (1, 8). Det kunne ikke påvises spesifikk somatisk etiologi. Ved fysisk funksjonstest (standardisert mensendiecktest, SMT) hadde kvinnene store avvik vedrørende holdning, bevegelse/koordinasjon, gange, sittestilling og respirasjon, økt tensjon og redusert elastisitet av en rekke muskelgrupper og økt psykisk symptombelastning (1, 4). Tilstanden ble diagnostisert som persisterende somatoform smertelidelse (ICD-10 F45.4).
Kvinnene ble randomisert til vanlig gynekologisk veiledning med eller uten en ukentlig sesjon på 60 minutter med somatokognitiv terapi over 12 uker. Etter behandlingen hadde kvinnene i behandlingsgruppen 41 % bedre VAS-skår og 63 % bedre respirasjonsskår enn kvinnene som kun mottok veiledning (1). Ved oppfølging ett år etter behandlingsstart hadde fremgangen fortsatt, og behandlingsgruppen hadde nå 53 % bedre skår for smerte og 86 % bedre skår for respirasjon (8). De hadde også bedring av skår for angst, depresjon og mestring (målt ved GHQ-30). Fortsatt bedring etter avsluttet terapi kan forklares ved at kvinnene nå hadde fått nye erfaringer og metoder for å mestre kroppslige og kognitive utfordringer i dagliglivet, metoder som de selv kunne anvende uavhengig av terapeuten (1, 4).
Anbefalinger
I en kommentar fra American Journal of Obstetrics and Gynecology anføres det at standardisert mensendiecktest kan benyttes til å evaluere kandidater for somatokognitiv behandling, og at somatokognitiv tilnærming kan anvendes på pasienter med langvarig urogenital- og muskel- og skjelettlidelser (8). Vi anbefaler norske gynekologiske avdelinger å utvikle behandlingsprogrammer for pasienter med langvarige underlivssmerter som omfatter en somatokognitiv tilnæring til bevegelsesanalyse og terapi. Der et slikt program ikke er tilgjengelig, kan pasienten henvises videre.
Somatokognitiv terapi har vist god effekt ved behandling av kroniske underlivssmerter hos kvinner. Tilnærmingen har i pilotstudier vist lovende resultater også ved langvarige ryggsmerter, brystsmerter, nakke-/skuldersmerter, generalisert smertelidelse, irritabel tarm-syndrom og smerter i vulvae/vestibulum. Vi mener det er viktig at norske gynekologer er kjent med somatokognitiv behandling, og at behandlingen kan prøves ut ved flere gynekologiske avdelinger.
