McWilliams, Nancy
Psychoanalytic diagnosis
Understanding personality structure in the clinical process. 2. utg. 426 s. New York, NY: Guilford Press, 2011. Pris USD 60
ISBN 978-1-60918-494-0
Denne klassiske læreboken er revidert og utvidet. Tilknytning, nevroforskning og relasjonell psykoanalyse blir berørt. Som kjent har vi to internasjonale diagnosesystemer basert på nitid inndeling etter relativt ytre fenomener: symptomer, tegn og atferd. DSM- og ICD-systemene kan ha fordeler i reliabilitet, men har liten validitet med hensyn til underliggende psykologi. Mange av diagnosene gir lite informasjon om utformingen av behandling. Derfor er det velkomment med en systematisk fremstilling av en supplerende evalueringsmåte som har sin styrke der DSM- og ICD-systemene har sine svakheter.
Nancy McWilliams er en erfaren psykolog og psykoterapeut som har undervist verden over. Boken består av to deler. Hun begynner med å drøfte fordeler og ulemper ved å diagnostisere. Fordelene, mener hun, er særlig knyttet til kartlegging av den individuelle pasienten med sikte på psykoterapi. Deretter gir hun en kort, glimrende fremstilling av utviklingen av de ulike bidragene til psykoanalytisk tenkning frem til i dag. Hun er ikke opptatt av hva som er den «beste» retningen, men av hva hver retning kan bidra med. En rekke kliniske paradigmer fra opp gjennom tidene blir skissert ganske kort: driftsteori, egopsykologi, objektrelasjonsteori, selvpsykologi og nåtidig oppmerksomhet på gjensidigheten i den terapeutiske relasjonen. Jeg savner en skisse av tilknytning og mentalisering.
Deretter utdyper hun det som er grunnstrukturen. All karakterpatologi kan befinne seg på ulike funksjonsnivåer: normalt, nevrotisk, borderline eller psykotisk. Dette er den ene aksen i hennes inndeling. Som det fremgår er dette en kontinuumsmodell for patologi. Modellen er hovedsakelig basert på egopsykologi og objektrelasjonsteori. Hun er også innom freudiansk driftsteori, Mahlers separasjons- og individueringsprosess og Eriksons beskrivelser av faser i den sosiale utviklingen. Et karakterproblem kan altså finnes i enhver alvorlighetsgrad.
Begrepet borderline bør, etter hennes mening, ikke brukes om en spesifikk personlighetsforstyrrelse, som i DSM-IV-kodene. Begrepet bør reserveres for et bestemt funksjonsnivå, eller organisasjonsnivå av personligheten, slik som Otto Kernberg gjør. Deretter drøfter hun spekteret nevrotisk-borderline-psykotisk funksjon i lys av fremtredende forsvarsmekanismer, nivå av identitetsintegrering, evne til realitetstesting, evne til å observere egen patologi og arten av primære konflikter, overføring og motoverføring. Enhver kliniker vil nikke gjenkjennende.
I et spennende kapittel drøfter hun implikasjonene for psykologisk behandling. Hva kjennetegner behandling av tilstander på henholdsvis nevrotisk, borderline og psykotisk organisasjonsnivå? Her er det mye å hente for ferske behandlere. Både her, og senere i boken, trekker hun på sin store erfaring og gir kliniske eksempler. En oversikt over primitive og mer modne forsvarsmekanismer følger. Den er til tider vel detaljert.
Den andre aksen i hennes diagnostisering – de ulike personlighetstypene – kommer i den andre delen. Det uvanlige er at hun beskriver de ulike karaktertypene, i utgangspunktet uavhengig av alvorlighetsgrad. Hun beskriver, i hvert sitt kapittel, psykopatiske personligheter, narsissistiske personligheter, schizoide personligheter, paranoide personligheter, depressive og maniske personligheter, masochistiske personligheter, tvangspregede personligheter og hysteriske personligheter. Den grove inndelingen vil da være: hvilken type personlighet, på hvilket funksjonsnivå? I tillegg kommer den individuelle evalueringen.
I omtalen av psykopatiske personligheter hevder hun at prognosen ikke alltid må være helt negativ. Men terapien må være annerledes enn vanlig og ikke basert på empati. Noen narsissister er særlig farlige, de med «malign narsissisme». Kernberg peker på at ved denne spesielle tilstanden er det å skade eller drepe egosyntont (1). Det oppleves som det naturlige.
Romm og Lie skrev i julenummeret om 1800-tallets tenkning (2): «Ved å plassere pasienter i kategorier som man mente representerte valide grupperinger, og som man mente ga gyldige retningslinjer for prognose og behandling, ble behovet for å se den individuelle pasient redusert. Men slik reduserer man, både som behandler og pasient, det håp som ligger i selve kompleksiteten.» Dette er like relevant i dag.
For hver personlighetstype vurderer McWilliams blant annet drift, affekt og temperament, adaptive og defensive egofunksjoner, hyppige tidlige relasjoner, opplevelse av seg selv, overføring, motoverføring, indre representasjoner av seg selv og andre, implikasjoner for behandling og differensialdiagnose.
Et siste kapittel omhandler dissosiative tilstander, først og fremst dissosiativ identitetsforstyrrelse eller «multiple personligheter». Hun anfører at disse «usynlige» tilstandene blir grovt underdiagnostisert fordi vi ikke spør. Det er synd, mener hun, fordi de har mye bedre prognose enn schizofreni, ved riktig behandling.
Den første delen er en kortfattet, god innføring, som også vil være nyttig for dem som er ferske i faget. Den andre delen, om de ulike personlighetstypene, er klok, varm og full av klinisk visdom. Ikke alle beskrivelsene er like interessante. Behandlere med noe klinisk erfaring vil ha mest nytte av denne delen. Det er synd at hun ikke har fått med seg Per Høglend og medarbeideres forskning på overføringstolkninger. En slik oversiktsbok som denne kan ikke gå i dybden på alt. Folk under utdanning vil trenge å gå dypere inn i objektrelasjonsteori og tilknytning/mentalisering.
Hele boken er en undergraving av den enerådende stillingen og validiteten til DSM- og ICD-systemene. Men de som ønsker seg et ryddig, alternativt skjema, vil lete forgjeves. Folk er komplekse og blir ikke godt beskrevet ved en merkelapp.
Enhver som driver en eller annen form for psykologisk behandling, eller ønsker å forstå mennesker i vanskeligheter, vil ha nytte av boken. Den er spennende, og jeg anbefaler den varmt.
