Vinteren og våren 2011 var det en rekke tilfeller av meslinger i Oslo, fordelt på minst tre forskjellige utbrudd. I alt 24 ble syke, og de fleste måtte innlegges i sykehus. Nesten alle var uvaksinert.
Figur 1 Meslingutbruddene i Oslo januar-mai 2011. Alder og vaksinasjonsstatus for 24 syke
Dette er et relativt stort antall i dagens Norge. Meslinger er blitt en forholdsvis sjelden sykdom etter at MMR-vaksine ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet i 1969. I perioden 2001 – 10 ble det i gjennomsnitt registrert fem tilfeller per år i MSIS-systemet. Til sammenlikning ble det i perioden 1959 – 68 i gjennomsnitt meldt rundt 21 000 tilfeller per år (1 ).
Samtidig melder WHO om flere utbrudd av meslinger i Europa, med en særlig økning etter 2009 (2 ). I 2011 var det meslingutbrudd i 36 av 53 land i Europa. Frankrike hadde det største utbruddet, med over 14 000 smittede. Dette har skjedd til tross for at alle land i Europa anbefaler to doser vaksine mot meslinger i sine vaksinasjonsprogrammer, og det står i kontrast til målsettingen om å utrydde meslinger i Europa innen 2015 (2 ).
Utbrudd i lommer av uvaksinerte
Den viktigste årsaken til utbruddene i Europa har vært motstand mot MMR-vaksinen i enkelte miljøer. Dårlig tilgang på helsetjenester har også medvirket noen steder (3 ). Utbruddene har kommet i grupper med lav vaksinasjonsdekning, slik som romfolk og andre reisende, antroposofiske miljøer og enkelte religiøse grupper (3 ). Meslinger er blant de sykdommer som smitter lettest fra person til person. Kommer det meslingsmitte inn i et miljø med lav vaksinasjonsdekning, kan mange bli syke. Innvandrermiljøer med lav dekning og mye kontakt med høyendemiske hjemland er spesielt utsatt for smitte.
Verdens helseorganisasjon anslår at 95 % dekning er nødvendig for å eliminere meslinger. De siste årene har Oslo hatt en vaksinasjonsdekning for meslinger som er litt under landsgjennomsnittet, med 90 % for toåringer født i 2008 og 93 % for dem født i 2007. Bydel Gamle Oslo har hatt den laveste dekningen, med henholdsvis 85 % for barn født i 2008 og 88 % for barn født i 2007. Bydelen har den største konsentrasjonen av somaliere i Oslo, både absolutt og relativt. I 2011 hadde 12 % av barna under seks år i denne bydelen somaliske foreldre (4 ). Helsetjenesten har hatt inntrykk av dårlig dekning for MMR-vaksine i denne gruppen. Det er imidlertid ikke mulig å få ut tall for dekningsgrad basert på fødeland eller etnisitet i SYSVAK.
Utbruddene i Oslo januar – mai 2011
Bedømt ut fra genotyping var det tre forskjellige utbrudd – med henholdsvis 18, to og tre syke samt et enkelttilfelle. Det første og største utbruddet startet i bydel Gamle Oslo. De første seks smittede tilhørte alle et somalisk innvandrermiljø. Det kom etter hvert flere tilfeller, og vi antar at de fleste ble smittet enten ved Legevakten eller ved barneavdelingen. 13 av tilfellene var PCR-positive, og alle disse hadde virus med genotype B3. Det neste utbruddet omfattet bare to personer, med genotype D4. Det tredje utbruddet omfattet tre personer med en spesiell undergruppe av genotype B3.
Alder for samtlige 24 syke er vist i figur 1. De fleste av dem som var under 15 måneder var etnisk norske, de fleste over 15 måneder var somaliske. En nærmere beskrivelse av de første 14 tilfellene, inkludert diagnostiske metoder, er publisert tidligere (5 ).
Kulturspesifikk motstand mot MMR-vaksine?
Helsetjenesten i bydel Gamle Oslo fikk inntrykk av at det var mange uvaksinerte barn i det somaliske innvandrermiljøet. Dette ble drøftet med bydelens somaliske helsearbeidere, som delte dette inntrykket. En påfallende observasjon var at det i flere familier fantes småbarn som ikke hadde fått MMR-vaksine, mens deres eldre søsken hadde fått den. I et møte med somaliske foreldre hevdet mange at MMR-vaksinen kunne gi autisme. De mente å kjenne eksempler fra sitt eget miljø. MMR-vaksinen er den siste som gis i barneprogrammet, på et tidspunkt like før den normale språkutviklingen skyter fart. Det kan derfor være nærliggende å gi vaksinen skylden hvis språket ikke utvikler seg som forventet. Debatten fra like etter årtusenskiftet om en mulig sammenheng mellom MMR-vaksine og autisme har sikkert også virket inn. Det er usannsynlig at vaksinen skulle disponere for autisme (6 ), men det er viktig å forstå hvorfor foreldrene tenker som de gjør.
Undersøkelser i Sverige og USA kan tale for at det er økt forekomst av autisme/autistisk atferd blant somaliere i eksil. I Stockholm er det funnet en prevalens av autisme hos somaliske barn som er fire-fem ganger høyere enn i den øvrige befolkningen (7 ). I Minnesota, der det er mange somaliske innvandrere, er disse overrepresentert i tiltak for autistiske barn. Også der er det meldt om vaksinasjonsskepsis blant foreldrene, og i mars 2011 ble det meldt om et meslingutbrudd blant somaliske barn i delstaten (8 ).
Tiltak i bydel Gamle Oslo
Da det første tilfellet ble meldt, ble det straks gjennomført hjemmebesøk med smitteoppsporing, prøvetaking og tilbud om vaksine til de uvaksinerte. Da det kom flere tilfeller med samme adresse, ble det gjennomført en dør-til-dør-aksjon i blokken, med informasjonsskriv på norsk og somali. Berørte barnehager og skoler ble gitt generell informasjon, og barnas vaksinasjonsstatus ble sjekket. Barn ned til ni måneders alder fikk tilbud om vaksinasjon. Det ble arrangert et møte hvor det ble gitt informasjon om meslinger og MMR-vaksine på somali. Dette var godt besøkt, og 25 barn ble vaksinert i ukene etterpå. Oslo kommune har senere laget en brosjyre på norsk og somali som alle helsestasjoner kan dele ut til somaliske foreldre.
Bør tidspunktet for MMR-vaksinering endres?
Åtte av de syke barna i Oslo var under 15 måneder. Det reiser spørsmålet om vi i Norge bør fremskynde tidspunktet for første MMR-vaksine. I mange land i Europa gir man meslingvaksine ved 12 måneders alder, og Frankrike anbefaler vaksine ved ni måneders alder for barnehagebarn. Verdens helseorganisasjon anbefaler vaksinering ved ni måneders alder i høyendemiske land og ved 12 måneders alder i lavendemiske (9 ). Våre naboland har foreløpig holdt fast ved tidspunktet for første MMR-dose (15 – 18 måneder).
Når vi følger smitteveiene i dette materialet, ser det imidlertid ut til at tidligere vaksinering ville betydd langt mindre enn bedre dekning. Dersom alle over 15 måneder hadde vært vaksinert, kunne 21 av de 24 tilfellene vært unngått. Til sammenlikning ville man dersom man hadde flyttet tidspunktet for vaksinasjon til 12 måneders alder, uten bedring av vaksinasjonsstatus for øvrig, bare kunnet unngå de tre tilfellene der barna var i alderen 12 – 15 måneder. I tillegg kan nevnes at det er kommet data fra utbrudd i Canada som antyder at vaksinasjon i 12 – 14-månedersalderen kanskje gir dårligere beskyttelse på lang sikt enn vaksinasjon ved 15 måneders alder eller senere, selv om man totalt gir to doser (10 ).
I dette materialet ville det altså utgjort stor forskjell dersom vi hadde klart å gjennomføre det eksisterende vaksinasjonsprogrammet fullt ut, mens det å flytte tidspunkt for vaksineringen bare ville gitt marginal gevinst.
Blant helsepersonell som ble smittet, var det varierende vaksinasjonsstatus. I sykehus bør det være en oppgave for bedriftshelsetjenesten å sørge for at personalet i utsatte avdelinger som pediatri og infeksjonsmedisin er fullvaksinert mot meslinger. Boostervaksinasjon kan også vurderes. Likeså bør alle allmennleger og alle medisin- og sykepleiestudenter sørge for å være vaksinert (11 ).
Reise til høyendemiske områder
Vårt inntrykk er at vaksinasjonsdekningen for MMR-vaksine blant somaliske barn i Oslo er lav. Dersom dette stemmer, er denne gruppen ekstra utsatt for smitte, for eksempel ved kontakt med sitt høyendemiske hjemland. Det var mange tusen meslingtilfeller i Somalia i fjor, og store utbrudd i flyktningleire i nabolandene Kenya og Etiopia. I Somalia er det svært lav dekning for vaksine mot meslinger, WHO anslår den til 24 %. Dekningsgraden er også relativt lav i Kenya og Etiopia, med henholdsvis 74 % og 75 % (12 ). Sett i lys av at meslinger er en svært smittsom sykdom, er det ekstra viktig at personer som har kontakt med høyendemiske land er beskyttet med vaksine. Uvaksinerte bør antakelig frarådes å reise.
Omfanget av kulturspesifikk motstand mot vaksine kan belyses bedre dersom man kobler SYSVAK-data med folkeregisteret for å se på vaksinasjonsdekning i relasjon til etnisk bakgrunn, noe vi mener bør gjøres. Bedre tilpasset informasjon til spesielle grupper kan være nødvendig for å unngå hyppigere utbrudd av meslinger i lommer av uvaksinerte.
