Mutasjonstesting ved ikke-småcellet lungekreft

Materiale og metode

Pasienter diagnostisert med ikke-småcellet lungekreft er fra våren 2010 blitt testet for mutasjoner i EGFR-genet. Molekylærpatologiske laboratorier ved universitetssykehusene i Tromsø, Trondheim, Bergen og Oslo har deltatt i testingen, og disse fire sentrene har mottatt prøver fra hele landet. Frem til senhøsten 2010 ble plateepitelkarsinomer ikke anbefalt testet, men deretter har anbefalingen vært å teste ikke-småcellet lungekreft uavhengig av histopatologisk undertype.

Ved Haukeland universitetssykehus ble et lite antall pasienter testet også i perioden 2004 – 10, men disse er ikke inkludert i denne gjennomgangen. Det samme gjelder data fra Stavanger universitetssjukehus, som startet med EGFR-mutasjonsanalyser våren 2011.

Informasjon om kjønn, histologi og analyseresultat er innhentet fra laboratorienes egne databaser, andre journalopplysninger er ikke innhentet. Tilsendte prøver som ble avvist ved de molekylærpatologiske avdelingene pga. for lite tumorcelleinnhold, er ikke inkludert i materialet. Khikvadrattest er benyttet for sammenlikning av grupper.

Prosjektet er tilrådd av Personvernombudet ved Oslo universitetssykehus.

Resultater

Fra mai 2010 til mai 2011 er det gjort EGFR-mutasjonsanalyser på 1 058 pasienter med ikke-småcellet lungekreft. Dette svarer til ca. halvdelen av alle som fikk diagnosen ikke-småcellet lungekreft i denne perioden. Flest analyser er gjort i Oslo, med 470 pasientprøver, mens Bergen har testet 277, St. Olavs hospital 191 og Tromsø 120 pasienter. 559 menn og 499 kvinner ble testet (tab 1).

Totalt ble 123 pasienter funnet positive, altså 11,6 % av alle testede pasienter (fig 1). Vi fant mutasjoner hos fire av 135 pasienter med morfologisk plateepitelkarsinom (3,0 %), mens frekvensen hos pasienter uten plateepitelkarsinom var 119 av 923 (12,9 %) (p = 0,001) (fig1). 17,6 % av de testede kvinnene hadde mutasjon i kreftsvulsten mot 6,3 % hos menn (p < 0,001). Andelen positive varierte fra 7,5 % i Tromsø til 14,1 % ved St. Olavs hospital, men forskjellene var ikke statistisk signifikante. Alle sentrene rapporterer om økende antall analyseforespørsler. Vi har ikke oversikt over antall lungekreftpasienter som ikke er testet, men registrerer at antallet testede per måned har gått gradvis opp i løpet av dette første året og at andelen mutasjonspositive samtidig har gått gradvis ned (data ikke vist).

Figur 1  Prøveresultater fra 1 058 pasienter med lungekreft som ble testet for mutasjoner i EGFR-genet i perioden mai 2010 til mai 2011 etter histopatologisk undertype

De fleste analysene var gjort på biopsier og operasjonspreparat, men 80 (7,6 %) var gjort på cytologiske prøver. Blant disse var 9 (11,3 %) positive. En liten andel (< 10 %) av tilsendte prøver blir avvist ved de molekylærpatologiske avdelingene pga. for lite tumorcelleinnhold. Disse ikke-analyserte prøvene er ikke med i vårt materiale.

Mutasjonsvariantene var hovedsakelig delesjoner i ekson 19 (45 %) og punktmutasjoner i ekson 21 (34 %), mens forandringer i ekson 18 og 20 sto for henholdsvis 10 % og 11 % av mutasjonene.

Diskusjon

Vi rapporterer her resultatene fra det første året med rutinemessig analyse av mutasjoner i genet som koder for epidermal vekstfaktorreseptor hos pasienter med ikke-småcellet lungekreft. Totalt ble 1 058 pasienter testet, og vi fant en mutasjonsrate på 11,6 %. Mutasjonsfrekvensen var om lag tre ganger hyppigere hos kvinner enn hos menn, og vi fant 3 % mutasjonspositive plateepitelkarsinomer.

Norsk Lunge Cancer Gruppe etablerte i 2007 en translasjonsgruppe som skulle ha som formål å jobbe med ulike translasjonspregede prosjekter knyttet opp mot den kliniske lungekreftaktiviteten ved norske sykehus. Etter at IPASS-studien høsten 2009 avklarte at EGFR-mutasjon er hovedårsak til effekt av gefitinib (9), har denne gruppen arbeidet med å få innført EGFR-mutasjonstesting på et nasjonalt nivå.

EGFR-mutasjoner har fra tidligere vært kjent å være hyppigst forekommende hos kvinner, ikke-røykere og ved adenokarsinomer. Ifølge Kreftregisterets tall blir ca. 2 600 årlig diagnostisert med lungekreft, hvorav 83 % er ikke-småcellet lungekreft (1, 2). I vårt materiale er ca. halvdelen av de ca. 2 100 nydiagnostiserte ikke-småcellete lungekrefttilfellene testet. Man kan anta at dette utvalget ikke nødvendigvis er representativt for hele lungekreftpopulasjonen, idet det trolig har vært en tendens til ikke å teste for eksempel storrøykende pasienter med plateepitelkarsinomer. Dette understøttes av vårt funn av at andelen positive har gått ned gjennom perioden, etter hvert som en større andel av alle ikke-småcellete lungekarsinomer er blitt testet. Vi ser også en viss, men ikke-signifikant variasjon i mutasjonsfrekvens mellom laboratoriene. Dette kan reflektere en reell forskjell i mutasjonshyppighet, men kan like gjerne være en effekt av ulik grad av komplett testpraksis i de ulike regionene.

Kjønnsfordelingen blant de testede reflekterer det man ser i den generelle lungekreftpopulasjonen, hvor nå nesten like mange kvinner som menn får diagnosen.

I startfasen ble det ikke anbefalt å teste pasienter med plateepitelkarsinom, da man antok at mutasjonsfrekvensen hos denne pasientgruppen var svært lav. Ved Oslo universitetssykehus analyserte vi nylig en kohort av 240 uselekterte, opererte lungekreftpasienter, og fant en mutasjonsrate hos 60 pasienter med plateepitelkarsinom på 3 %, mens ca. 7,5 % av totalgruppen hadde mutasjon (14). Tilsvarende er også rapportert fra andre grupper (15). På bakgrunn av denne relativt lille forskjellen mellom de histologiske undergruppene fant Norsk Lunge Cancer Gruppe fra høsten 2010 å ville anbefale mutasjonstesting også ved plateepitelkarsinom som ledd i rutinediagnostikk. Foreløpig er kun 135 pasienter med plateepitelkarsinom analysert, og vi finner samme andel mutasjonspositive som i den uselekterte gruppen av tidligstadium lungekreft. Diagnostisering av histologisk undertype kan være usikker (18), noe som også er et argument mot å bruke vanlig histopatologisk undersøkelse som testkriterium. Vi ønsker derfor å gå videre med en mest mulig bred testepraksis, og evaluere dette på nytt om ett år.

Kjønnsfordelingen tilsvarer det man ser internasjonalt. Den høye andelen mutasjonspositive kvinner er tradisjonelt forklart med en fortsatt noe høyere andel ikke-røykere blant kvinnelige lungekreftpasienter. Om dette er hele sannheten, eller om andre kjønnsbetingede faktorer også spiller en rolle er uvisst (19).

Metodene for mutasjonsanalyse er primært etablert for undersøkelse av histologisk prøvemateriale, men cytologiske materialer kan benyttes. I materialet vi her har gått gjennom, er en større andel cytologiske enn histologiske prøver forkastet pga. for lite tumorvev (data ikke vist). En analyse gjort på en vevsprøve med lavt tumorcelleinnhold vil være mulig falskt negativ (20). Dette vil være kommentert av patolog, og i slike tilfeller bør rebiopsering vurderes.

Direkte sekvensering har vært ansett som «gullstandard», fordi man med dette vil kunne påvise både kjente og nye mutasjoner. Metoden har imidlertid noe lavere sensitivitet enn kommersielle analysesett og dHPLC. Ved de sistnevnte metodene er dermed tumorcelleandel i prøven mindre kritisk. De aller fleste mutasjoner er nå kjent og vil kunne påvises med forbedrede kommersielle tester som etter hvert kommer på markedet.

Innføring av mutasjonstesting som ledd i rutinediagnostikk av en vanlig kreftform som lungekreft stiller nye krav til logistikken ved de molekylærpatologiske laboratoriene. Svartiden varierer noe mellom de molekylærpatologiske laboratoriene, og har tidvis vært 3 – 4 uker fra registrert mottak av prøvemateriale. Vi erfarer nå en svartid på ca. 7 – 10 virkedager. Dette er innenfor det som nylig ble anbefalt av en europeisk ekspertgruppe (20). Vi ser at testfrekvensen øker, som følge av at det har tatt noe tid å få informert alle som diagnostiserer lungekreft om denne nye praksisen. Kapasiteten synes å tilfredsstille ønsket om å gjøre denne analysen tilgjengelig for alle pasienter med ikke-småcellet lungekreft i Norge. Stavanger universitetssjukehus har nylig startet EGFR-mutasjonstesting, og også Akershus universitetssykehus vurderer oppstart. Dermed vil behovet trolig bli dekket også fremover.

Vi har ikke hatt tilgang til behandlingsdata, og har dermed ikke hatt mulighet til å evaluere i hvor stor grad pasientene er blitt behandlet med tyrosinkinasehemmere. Vi kan følgelig heller ikke presentere terapirespons av slik behandling i denne artikkelen. Det arbeides med å opprette et nasjonalt kvalitetsregister for lungekreftbehandling. I dette vil også effektdata av EGFR-TKI-behandling registreres.

Molekylærpatologisk testing, i tillegg til økende behov for immunhistokjemisk analyse for sikrere histologisk subklassifisering, fordrer bedre tilgang på vev enn det som tradisjonelt har vært tilgjengelig etter bronkoskopisk diagnostikk av svulster i lunge. Flere molekylærgenetiske analyser vil trolig bli aktuelle i nær fremtid. Blant annet er det på tilsvarende måte som for EGFR-mutasjoner nå utviklet småmolekylære hemmere som er virksomme ved EML4-ALK-translokasjoner hos pasienter med ikke-småcellet lungekreft (19). Det pågår også kliniske studier av medikamenter som har effekt mot andre genforandringer i undergrupper av ikke-småcellet lungekreft. Vi anbefaler derfor at det tas rikelig med histologiske prøver. Dette sikrer at vev er tilgjengelig både til vanlig lysmikroskopisk undersøkelse og til immunhistokjemiske og molekylærpatologiske analyser.

Konklusjon

Av over 1 000 testede lungekreftpasienter i Norge fant vi EGFR-mutasjoner hos 11,6 %. Hos pasienter med plateepitelkarsinom var mutasjonsfrekvensen 3 %. På denne bakgrunn anbefaler vi fortsatt testing av alle pasienter med påvist ikke-småcellet lungekreft uavhengig av histopatologisk undertype.