Kåver, Anna
Allianse
Den terapeutiske relasjonen i KAT. 178 s. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2012. Pris NOK 299
ISBN 978-82-05-42184-4
Da Aaron T. Beck (f. 1921) i 1970-årene lanserte strategier for å påvirke tenkningen hos deprimerte og angstfylte personer, la han vekt på pasientens tanker, og effekten ble angitt som rask og effektiv. Etter hvert som flere prøvde å bruke disse tankepåvirkningsteknikkene på vanlige pasienter, viste det seg fort at også pasientenes følelser måtte håndteres. Når man så i 1990-årene begynte med pasienter med mer alvorlige problemer (personlighetsforstyrrelser), måtte terapiene forlenges, og relasjonen kom i fokus.
Selv fulgte jeg i ti år Becks datter Judiths (f. 1954) årlige forelesninger fra midten av 1990-årene ved den amerikanske psykiaterforeningens årsmøter. Fra år til år (gjen)oppdaget hun gamle, velfunderte psykodynamiske sannheter om relasjonen, og særlig den at relasjonen mellom pasient og terapeut er avgjørende for om pasienten blir bedre og om pasienten vil «være med på» ulike tekniske intervensjoner. Nye ord ble også satt på gamle, velkjente irrasjonelle fenomener som overføring, motoverføring og motstand. Antakelig er det slik at uansett hva man kaller sin psykoterapi, hvis man over tid snakker med pasienter om deres plager og liv, vil man møte de samme relasjonsmessige utfordringene og må finne en måte å håndtere dem på.
Hvor står nå kunnskapsnivået om allianse i kognitiv atferdsterapi? Den kognitive psykoterapeuten Anna Kåvers bok begynner med et kort kapittel om definisjon. Deretter følger et tynt kapittel om allianseforskningens resultater, før hun så går gjennom, på en klinisk relevant måte, hvordan man etablerer en god allianse. Her er også et kort kapittel om håndtering når alliansen er truet, og ett om betydningen av terapeutens selvrefleksjon. Til slutt refereres noen entusiastiske svar på hennes spørreskjemaundersøkelse hos egne pasienter og studenter om alliansens betydning.
Hvilken status har den terapeutiske alliansen innen kognitiv atferdsterapi? Helt sentral og helt avgjørende, ifølge forfatteren. Men alliansen kan bli bedre, og hun anbefaler å skaffe seg kunnskap om oppmerksomt nærvær (mindfulness) til det. Da kan terapeuten i timene ha et «oppmerksomt nærvær» og pasienten hjelpes til det samme, altså det Freud foreskrev for 100 år siden: Terapeuten skal ha «frittflytende oppmerksomhet», og pasienten skal «prøve å si det som faller vedkommende inn uten å sensurere».
Forfatteren beskriver viktige sider ved alliansen som ingen psykoterapeut kan være uenig i. Men er dette alt om allianse som man skal lære av den basale psykoterapiveiledningen i de to obligatoriske årene i spesialistutdanningen i psykiatri? Nei, viktige deler mangler. Tilnytningsforskningen nevnes én gang, hun antyder at terapeuter kanskje må gå i egenbehandling (psykodynamisk?), og hun nevner ordet ubevisst på s. 120. Men det som i stor grad mangler, er teorien om ubevisste motiver og repetering av internaliserte relasjoner, de irrasjonelle sidene av pasienter og terapeuters følelsesmessige og atferdsmessige reaksjoner, og forståelsen av hvordan tilnytningsforstyrrelser, mangelpatologi og svak mentaliseringsevne påvirker alliansen. Helt grunnleggende i den psykodynamiske forståelsen av alliansen er dessuten at den i seg selv er en verdifull kilde til å bevisstgjøre ubevisste, repeterende relasjonsmønstre som viser seg her og nå (hos pasient og/eller terapeut), og er ikke bare et grunnlag for et godt samarbeid.
Boken gir et bilde av pasienter og terapeuter som rasjonelle individer. Men en psykiatri som prøver å overse den irrasjonelle siden av mennesket, blir lett til en slags menneskelig ingeniørvirksomhet uten tilstrekkelig ydmykhet.
