I sin kronikk "HPV-testing - svak begrunnelse for kontroversiell beslutning" (1)fyrer Ivar Sønbø Kristiansen en bredside mot myndighetene, representert ved Kreftregisteret og Helsedirektoratet. Både vår kompetanse og våre motiver betviles. Kronikken tar sitt utgangspunkt i debatten om hvilke HPV-tester som er best egnet ved bruk i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft, men trekker inn alle de mer generelle problemer og dilemmaer vi står overfor når vi iverksetter og drifter et screeningprogram. Den konkrete debatt blir greiere hvis vi konsentrerer oss om hva saken faktisk gjelder. Det er hvordan de 2-3 % av kvinnene som møter til screening, og som får påvist ASC-US eller LSIL i celleprøven, skal følges opp med størst mulig sikkerhet for å finne de som trenger videre oppfølgning eller utredning. Her kommer bruk av HPV-test inn. Hensikten med testen er med tilstrekkelig sikkerhet å finne de kvinner som ikke er HPV-infisert, som derfor ikke har en økt risiko for å få livmorhalskreft, og der celleforandringene kan betraktes som falsk positive. Brukt for dette formål er det avgjørende at det brukes en test med høy sensitivitet og høy negativ prediktiv verdi. IARC peker i sin guideline fra 2005 på at det er for dette formål HPV-tester har gitt en tilleggsverdi i screeningprogrammene. Tallrike grundige vitenskapelige internasjonale og norske studier dokumenterer at den omstridte HPV-test fra NorChip har en klinisk sensitivitet for å finne CN2+ som er ca 75 %, Dette samsvarer med den teoretiske sensitivitet, da testen bare påviser 5 av de ca 14 onkogene HPV-typene.

Ivar Sønbø Kristiansen karakteriserer CIN2+ som et surrogatendemål. Vi er uenige i en slik vurdering. Screeningprogrammet har ikke som endepunkt å finne livmorhalskreft, det har som endemål å finne CIN2+, fordi dette er den beste strategi for å hindre at kvinner i den definerte aldersgruppe får livmorhalskreft. Jo flere CIN2+ som avdekkes desto mer vellykket er programmet. Ivar Sønbø Kristiansen bruker begrepet falsk positiv CIN2+, underforstått at det er noen CIN2+ vi ikke behøver å bry oss om. Vi er ukjent med at det i noe land finnes anbefalinger som ikke tilrår at alle CIN2+ skal tilbys konisering. Dette til tross for at det er velkjent at noen CIN2+ går i spontan regress. Det er anslag som gir grunn for å anta at vi uten livmorhalsprogrammet i dag ville hatt ca 800-900 flere årlige tilfelle av livmorhalskreft. Vi koniserer ca 3000 kvinner pr år. Det er ikke en urimelig overbehandling at 2 av 3 kvinner kanskje koniseres unødvendig hvis vi hos den siste tredjedel hindrer at de får kreft. Til sammenlikning kan det vises til at amerikanske undersøkelser viser at når man behandler prostatakreft som er funnet ved PSA-screening må man behandle 37 menn for hver man redder (2).

Hvis vi hadde metoder som kunne identifisere de vel 2000 oppdagede CIN2+ som ikke vil få invasiv kreft, ville det selvfølgelig være svært hensiktsmessig. Det kan se ut som om Ivar Sønbø Kristiansen er av den oppfatning at bruk av NorChips test, som har en høy spesifisitet, nettopp kan bidra til at bare de "farlige" CIN2+ fanges opp. Dette er en besnærende teori, men ikke dokumentert for klinisk nytte. Ivar Sønbø Kristiansens egen publikasjon fra 2011 (3) underbygger dette.
Ved bruk av enhver test vil alltid både spesifisitet og sensitivitet være relevant. En avveining av disse egenskaper er gjort også i spørsmål om hvilke HPV-tester som kan brukes i den norske screeningalgoritmen. Vår konklusjon er at HPV-testens spesifisitet har relativt sett mindre betydning da alle kvinner med diagnostisert CIN2+ skal tilbys behandling, uavhengig av hvilke HPV-test som eventuelt har vært brukt. En HPV-test som har lav sensitivitet, og derfor "mister" potensielle CIN2+ er ikke egnet i vårt screeningprogram.

Referanser.
1. Ivar Sønbø Kristiansen. HPV-testing - svak begrunnelse for kontroversiell beslutning.. Tidskrift for Den norske legeforening. www.tidsskriftet.no 31.5.12

2.Prostate-canser mortality at 11 years of follow -up. F.: Schrøder et al; N Engl J Med 2012;366:981-90

2. E.A.Burger, H.Kornør, M.Klemp,V.Lauvrak, I.S. Kristiansen; HPV mRNA tests for the detection of cervical intraepithelial neoplasia: A systematic review. Gynecological oncology 120 (2011) 430-438