I en krönika i Tidskriftet den 30.5.2012 uttrycker skribenten I.S. Kristiansen bland annat oro över den bekymring och ångest som kolposkopi med biopsi (5000 i året) innebär. I 3000 av dessa vidareutredningar behandlas ett cancerförstadium med konisering. I registerbaserade studier har en förhöjd risk för förtidig födsel i graviditeter efter konisering observerats men som i alla observationsstudier är det oklart hur stor del av denna förhöjda risk kan tillskrivas själva koniseringsproceduren. Det är nämligen troligt att samma riskfaktorer som leder till förstadier och behovet av att behandla dem, också leder till en tidigare nedkomst. En förhöjd risk för senabort och andra allvarliga verkningar på graviditetsförloppet har associerats med tidigare vanliga koniseringsmetoder, men inte med den nu vanligaste och stadigt mer utbredda elektroslyngan. Konisering är oberoende av detta ett kirurgiskt ingrepp som inte bör göras på lösa grunder. Ingreppet skall utföras endast när det föreligger en klart förhöjd risk för cancer och en därtill hörande dödsrisk.

Också vidareutredningen av kvinnor med förhöjd risk för förstadier på basen av screeningprovresultat kan förorsaka ångest och oro. Detta är självklart en realitet som måste tas i beaktande när screening programmet fortlöpande utvärderas och måste vägas mot de genom screening förhindrade cancerfallen och dödsfallen. Enligt Kristiansens egen uppfattning uppgår de av programmet årligen förhindrade cancerfallen till 200-450, vilket troligen uppfattas som ett lågt estimat av många. Utan ett screeningprogram skulle en tredjedel till hälften av dessa kvinnor, förutom att insjukna, därefter dö i sin sjukdom och också resten skulle få genomleva stark dödsångest och traumatiska behandlingar. Det är svårt att på ett för alla fullständigt tillfredställande sätt avväga olika sorters psykiskt och fysiskt lidande, sjukdom och död mot varandra men för mig förefaller det som om screening mot livmoderhalscancer redan i dagsläget representerar en exceptionellt god balans mellan nytta och skadeverkningar. Däremot finns det alltid utrymme för förbättring både i form av ytterligare minskning i incidens och dödlighet, men också i form av mindre olägenhet och negativa biverkningar för kvinnor som deltar i screeningen. Komprehensiv kvalitetssäkring av programmet ger oss möjligheter till detta.

Tanken bakom ett mRNA test för HPV är intellektuellt attraktiv: man försöker mäta den onkogena aktiviteten förorsakad av viruset istället för själva infektionen. Tyvärr har det visat sig att i fallet av HPV-Proofern missar man samtidigt en del av cancerförstadierna, dvs testet är mindre sensitivt för de förstadier som enligt vår bästa uppfattning utgör steget före cancer och som vi vill hitta och behandla. Tillsvidare klarar testet alltså inte av att leva upp till förväntningarna: den uppdagar bara en del av den onkogena aktiviteten förorsakad av viruset. Detta faktum är inte baserat på rapporten från Kreftregisteret utan på kontrollerade internationella studier.

Svag specificitet är också problematisk. Man kan delvis uppväga problemet med svag specificitet genom att kombinera tester, kravet är att ett test med hög specificitet kombineras med ett test med hög sensitivititet. En annan sak är att testkombinationen troligen är ännu mer effektiv när det högsensitiva testet utförs först, följt av ett test med hög specificitet som bestämmer huruvida risken för förstadium kräver omedelbar utredning med kolposkopi.

I Danmark är det mycket riktigt möjligt att använda Proofer-testet i triage inom screening programmet på samma sätt som var fallet i Norge till slutet av föregående år. I Danmark har man ännu inte tagit ställning till en möjlig precision av rekommenderade tester. En sådan precision av rekommendationerna är alldeles säkert förestående. Screeningprogram som uttryckligen skulle rekommendera Proofer-testet framom andra tester till primärscreening eller triage existerar mig veterligen inte.

HPV virustyper uppdelas i högrisk- och lågrisk-typer enligt förmågan att immortalisera epitelceller (detta är en förutsättning för utvecklingen av livmorhalscancer). Högrisk-virustyperna kan vidare indelas enligt utbredning i befolkningen och relativ representation i cancer- och förstadielesioner men det förefaller övermodigt att utan vidare förbise 7 av de 12 viktigaste cancerframkallande HPV-virustyperna när ingen god orsak att göra detta föreligger.

Kristiansen riktar också kritik mot Kreftregisterets rapport om triage som publicerades i december ifjol. Rapporten redogör uttryckligen för sina "svagheter" med tanke på en generalisering av detaljerade resultat. Precis på grund av att rapporten grundar sig på observationer från ett fritt fungerande screening program och inte en randomiserad studie skulle tester för statistisk signifikans kunna uppfattas som vilseledande.

Krönikan lyfter alltså fram flera aspekter av screeningprogrammet som hör till och är viktiga för dess vidareutveckling och optimering. Men skribentens ifrågasättande av sakkunskapen i screeningprogrammens förvaltning och beslutsfattande organ och speciellt motiven bakom aktiviteten i dessa är snudd på osakliga och förefaller grundlösa. Det är sant att debatten kring detta tema har varit lång och tidskrävande. Det är t.o.m. möjligt att det har funnits motiv utöver kvinnornas bästa bland involverade parter. Det måste också vara klart för alla att de med möjliga finansiella incentiv för sin argumentation finns på annat håll än inom förvaltning och beslutsfattning. Men jag är enig att det är dags att sätta den övermogna debatten om de specifika triage testernas vara eller icke-vara på hyllan och koncentrera krafterna där de gör mera nytta. Med andra ord fokusera på arbetet med att fortsatt utvärdera och förbättra programmet så att största möjliga antal cancerfall och cancerdödsfall förhindras med minsta möjliga pris i form av tester, behandlingar och förorsakad oro.