Myelodysplastisk syndrom er en samlebetegnelse for flere klonale, premaligne eller maligne beinmargssykdommer med modningshemmet hematopoese og cytopeni i perifert blod (1). Medianoverlevelsen avhenger av hvilken undergruppe pasienten tilhører og av risikoskår. Dødsårsaken er ofte utvikling av akutt leukemi eller direkte komplikasjoner til beinmargssvikt (1).
Multitransfusjon og modningshemmet erytropoese kan føre til jernakkumulering (2). Kiarash Tazmini og medarbeidere gir en lærerik beskrivelse av alvorlige kliniske manifestasjoner av dette. De omtaler en pasient med en prognostisk relativt gunstig type myelodysplastisk syndrom, refraktær anemi med ringsideroblaster. Hun hadde likevel stort transfusjonsbehov, med massiv jernakkumulering, og hun utviklet alvorlig multiorgansvikt. Kraftig jernkelerende behandling hadde gunstig og muligens livreddende effekt.
Ved myelodysplastisk syndrom med transfusjonsbehov kan man vurdere å redusere jerndepotene profylaktisk (2, 3). To jernkelerende preparater er registrert i Norge for denne indikasjonen. Desferoksamin er billigst, men må gis parenteralt ved hjelp av infusjonspumpe. Deferasiroks tas peroralt, men er svært kostbart og kan gi bivirkninger fra nyrer og fra syns- og hørselsorganer.
Det er god dokumentasjon for at medianoverlevelsen er kortere ved stor enn ved liten jernakkumulering (2). Ulik overlevelse avspeiler imidlertid ikke nødvendigvis skadelig effekt av jernakkumuleringen eller prognostisk gevinst ved profylaktisk intervensjon. Forskjellen i prognose kan tenkes å bero på at «de sykeste er sykest»: Pasienter i ugunstig prognosegruppe har gjerne størst transfusjonsbehov og dermed mest jernakkumulering. Moderat jernoverskudd er relativt ufarlig. Ved primær hemokromatose er kardiomyopati og levercirrhose uvanlig ved et ferritinnivå < 4 000 µg/l og forekommer nesten aldri ved et ferritinnivå < 1 000 µg/l (4). Ved myelodysplastisk syndrom kan det dessuten være usikkert om pasienten vil leve lenge nok til at jerndeponeringen får klinisk betydning.
Hensiktsmessig bruk av profylaktisk jernkelering ved myelodysplastisk syndrom forutsetter derfor kliniske studier, der eventuell livsforlengelse, symptombedring, bivirkninger, kostnader og livskvalitet bør være endepunkter. Retrospektive data tyder på gunstig effekt hos grupper med rimelig lang medianoverlevelse og stort transfusjonsbehov (2, 5, 6). En retrospektiv multisenterstudie viste medianoverlevelse på 124 måneder i en gruppe som hadde fått jernkelering, mot 53 måneder der slik behandling ikke var gitt (6). Siden studien ikke var prospektiv eller randomisert, kan man ikke vite om de to gruppene var sammenliknbare. Funnene er derfor usikre.
I det nordiske handlingsprogrammet for myelodysplastisk syndrom anbefales profylaktisk jernkelering til gruppen med et ferritinnivå > 1 500 µg/l og en forventet medianoverlevelse på over to år, men det presiseres at dokumentasjonen er utilstrekkelig (3). Mange vil nok mene at denne anbefalingen er for liberal så lenge kunnskapsgrunnlaget ikke er sterkere. Randomiserte, prospektive studier vil forhåpentlig vise riktig vei.
