Pasienter med dyspné er ofte en utfordring for klinikere selv når andre årsaker enn hjertesvikt er ekskludert. Tradisjonelt har diagnosen hjertesvikt (1) vært stilt på bakgrunn av sykehistorie, kliniske funn med ødemer, lungestuvning, halsvenestuvning og eventuelt bilyd over hjertet. Dette suppleres med røntgen thorax og EKG. Blodprøve med analyse av pro-hjernenatriuretisk peptid er de senere årene blitt et verdifullt supplement. Vi kommer således ved hjelp av relativt enkle metoder langt på veien til å få en sikker hjertesviktdiagnose og videre til å kunne skjelne mellom årsaker som klaffesykdom, koronarsykdom eller primær myokardsvikt, f.eks. kardiomyopatier eller myokarditt. Disse tre gruppene omfatter hovedårsakene til hjertesvikt og bør alltid kartlegges og vurderes i diagnostikken. Målrettet behandling med kirurgi, kateterbaserte teknikker, biventrikulær pacing og/eller medikamentell behandling kan dermed innsettes.
Kasuistikken ovenfor viser imidlertid at det ikke alltid er så enkelt og at man kan frarøve pasienter både prognostisk vurdering og kanskje behandlingsmuligheter ved å slå seg til ro med bare diagnosen «hjertesvikt» eller også «myokardsvikt». Dette gjelder alle aldersgrupper, men spesielt hos eldre.
Denne pasienten hadde fortykkelse av både mitral- og aortaklaff og nedsatt funksjon av venstre hovedkammer. Ekkokardiografi viste funksjonell klaffesykdom. Alvoret av klaffesykdommen er vanskelig å bestemme når det foreligger lavt hjerteminuttvolum, og det krever god erfaring med metoden for å kunne utelukke klaffesykdom som årsak til hjertesvikt i slike tilfeller. Når klaffesykdom ikke alene forklarer hjertesvikten, som i dette tilfellet, er neste spørsmål om man skal slå seg til ro med at det foreligger en uspesifikk myokardsvikt. I dette tilfellet bidro ekkokardiografi til å utelukke tidligere hjerteinfarkt og samtidig gi mistanke om en spesifikk, primær myokardsykdom.
Videre utredning av hjertesvikt kan bestå av biopsitaking, MR med gadoliniumkontrast eller diverse isotopteknikker. Å ta biopsi fra myokard er en undersøkelse som bare bør utføres på spesialavdelinger ved regionsykehusene. Teknikken har en klar komplikasjonsrisiko som må håndteres akutt, og nytten av svaret som oppnås kan være begrenset dersom ikke indikasjonen vurderes og tyding foretas ved spesialavdeling (2). I noen tilfeller kan biopsi imidlertid være av avgjørende betydning (2), f.eks. ved kjempecellemyokarditt. MR gir i de fleste tilfeller ikke bedre funksjonsvurdering enn ekkokardiografi (1), og kardiologisk MR-diagnostikk er heller ikke tilgjengelig ved de fleste mindre og mellomstore sykehus i landet. Undersøkelsen har sin fremste styrke i bruken av gadoliniumkontrast til å påvise sykdom i myokard, for eksempel for å skjelne mellom iskemisk skade, myokarditt eller kardiomyopatier. Videre utredning med isotopteknikk er mer uvanlig, men funn av restriktiv kardiomyopati ved den ekkokardiografiske undersøkelsen tydet i dette tilfellet på at undersøkelse med isotopteknikk kunne være nyttig.
Utredning av hjertesvikt krever at man kjenner til relative styrker og svakheter (kontraindikasjoner eller komplikasjoner) ved de forskjellige diagnostiske teknikkene som er tilgjengelige og at man i daglig rutine velger laveste risikonivå på utredningen.
