Analgetika med refusjon ved kroniske smerter

Materiale og metode

Resultater

Totalt sett var det 854 977 resepter som ble refundert med refusjonskode -71 i 2009 og 2010. Resepter som ble ekskludert på grunn av manglende entydig pasientidentifikasjon utgjorde 0,3 %, mens øvrige grunner for eksklusjon av resepter utgjorde ytterligere 0,3 % (fig 1).

Pasienter som mottar opioider med refusjsonskode -71

Henholdsvis 5 634 og 6 875 pasienter fikk opioider med refusjonskode -71 i 2009 og 2010 (tab 2). 66 % var kvinner, og gjennomsnittlig alder for pasientene var 61 år begge årene. Prevalensen av opioidbruk med refusjon økte med økende alder.

Figur 1  Antall resepter som ble ekskludert under analysene samt årsak til eksklusjonene

Powerpoint

Tabell 4  

Prosentvis fordeling av pasienters gjennomsnittlige døgndose i 2010, stratifisert i 10 mg-strata fra 0 til 50 mg, i 50 mg-strata fra 50 mg til 200 mg samt fra 200 mg til 300 mg og > 300 mg. Døgndose kalkulert som total mengde opioid i behandlingstiden

	2010
OMEQ¹/dag	Morfin (n = 421)	Oksykodon (n = 1 195)	Buprenorfin (n = 1 385)	Fentanyl (n = 685)	Tramadol (n = 743)	Paracetamolkodein (n = 834)
< 10 mg	1,2	14	2,3	0,1	0,5	25
10 – 20 mg	5,8	15	16	1,2	1,9	37
20 – 30 mg	5,6	13	20	4,3	7,5	22
30 – 40 mg	5,1	7,7	17	3,3	13	8,7
40 – 50 mg	6,5	6,0	12	2,9	12	3,8
50 – 100 mg	22	20	28	26	49	3,2
100 – 150 mg	18	8,2	3,4	18	12	0,4
150 – 200 mg	8,1	4,5	0,4	12	2,6	0,0
200 – 300 mg	11	5,5	0,6	19	1,5	0,0
> 300 mg	18	6,3	0,1	14	0,8	0,0

¹   OMEQ = orale morfinekvivalenter

Diskusjon

Hovedfunnene i denne studien er at omtrent 2 % av befolkningen får smertestillende legemidler med refusjon på grunn av kronisk ikke-malign smerte og at 0,14 % av befolkningen får opioider gjennom denne ordningen. Dette er lave andeler med tanke på at 24 – 30 % av den norske befolkningen rapporterer kronisk smerte (1 – 3) og at i overkant av 1 % av befolkningen bruker opioider fast over tid for andre indikasjoner enn palliativ behandling (7).

En stor andel av dem som får opioider på blåresept har fått både kortvirkende og lengevirkende opioidformuleringer og/eller benzodiazepiner. Dette er i strid med nasjonale retningslinjer (5, 6). Det var flere som mottok smertestillende med refusjon på grunn av ikke-maligne smerter i 2010 enn i 2009, men mønstrene synes å være stabile. Økningen kan skyldes økende oppmerksomhet rundt ordningen og at det for opioidene var begrenset kapasitet for spesialistvurderinger da refusjonspunktet ble innført.

Denne studien viser at i 2009/2010 fikk under 10 % av alle som angir kronisk smerte refusjon på analgetika etter den nye forskriften. Dette er en betydelig lavere andel enn den man ut fra tidligere studier antar bruker analgetika over tid. I en telefonintervjustudie utført i Norge samt en rekke andre land oppga 52 % av dem med kroniske smerter at de «for tiden brukte reseptbelagte analgetika» (1). En litt eldre norsk studie viste at 43 % av den delen av befolkningen som rapporterte kronisk smerte, brukte analgetika (3). I en amerikansk telefonintervjustudie rapporterte 4,9 % av den generelle befolkningen å ha brukt opioider minst fem dager i uken de siste fire ukene (14).

Mens man har svært usikre data om hvor mange som bruker ikke-opioide analgetika og koanalgetika på fast basis, er det nylig kommet sikrere data for hvor mange som bruker opioider fast. Data fra det norske Reseptregisteret har vist at i overkant av 1 % av befolkningen får opioider fast på grunn av andre indikasjoner enn palliativ behandling (7).

Antallet som får opioider med refusjon for kronisk ikke-malign smerte, utgjør i vårt materiale 0,14 % av befolkningen. Denne forskjellen kan enten tolkes som at det overveiende flertallet av pasienter som mottar opioider for kronisk ikke-malign smerte ikke får utgiftsdekningen de har rett til, eller at et høyt antall pasienter mottar opioider fast uten å oppfylle vilkårene for refusjon av utgifter til opioider. Den første forklaringen ville innebære at mange pasienter har en urimelig og unødvendig økonomisk byrde i tillegg til sin smertetilstand, den siste ville innebære et betydelig samfunnsproblem der mange pasienter bruker opioider fast uten god medisinsk indikasjon. Siden man ikke har tilgang på kliniske data om pasientene i Reseptregisteret, er det ut fra dataene i denne studien ikke mulig å avgjøre hvilken forklaring som er korrekt.

Det er imidlertid grunn til å anta at det finnes få gode indikasjoner for langvarig behandling med opioider der behandlingen ikke oppfyller kravene til refusjon med refusjonskode -71. Den enkelte lege bør derfor nøye vurdere om slike pasienter enten bør motta opioider med refusjon etter blåreseptordningen eller om opioidbehandlingen bør avsluttes. For pasienter i livets sluttfase finnes det andre refusjonsordninger, og slike forskrivninger ble ikke inkludert i denne studien. Tidligere har antallet som får opioider med refusjon for palliativ behandling vært 12 000 – 13 000 personer/år (9).

Ikke-opioide analgetika skal være førstelinjebehandling av kroniske ikke-maligne smerter. Det gjenspeiles i denne studien, der omtrent en tredel av pasientene som får refundert analgetika får paracetamol og en tredel får refundert NSAID-midler. Paracetamol er relativt trygt i langtidsbruk, mens langvarig bruk av NSAID-midler kan gi dels alvorlige bivirkninger, blant annet i form av gastrointestinale blødninger, særlig hos eldre og hos pasienter med hjerte-, lunge- eller nyresykdom. I denne studien fant vi at mange har fått refundert paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske midler i tillegg til opioider. Dette vil kunne gi en opioidsparende effekt, men må veies nøye mot faren for bivirkninger av NSAID-midlene.

Forskrivningsmønsteret gjenspeiler også at amitryptilin er førstelinjepreparatet ved nevropatisk smerte. En høyere andel med refusjon for gabapentin sammenliknet med pregabalin skyldes trolig kravet om at det rimeligere preparatet gabapentin må prøves først, mens det for pregabalin gis refusjon etter individuell søknad. Antallet som mottar amitryptilin, gabapentin eller pregabalin uten å få opioider er vesentlig høyere enn antallet som mottar både opioider og et av disse legemidlene. Det tyder på at opioider brukes som supplerende behandling hos kun en forholdsvis liten andel av pasientene med nevropatisk smerte.

For duloksetin og pregabalin kan endringer i refusjonsreglene ha påvirket forskrivningsmønsteret mellom 2009 og 2010. I de tilfellene der refusjon er knyttet til spesifikke diagnoser, kan man spekulere i om det er en tilbøyelighet til å sette diagnoser som kvalifiserer til refusjon. Pasienter som mottar midlere eller høyere doser av svake opioider bør i henhold til retningslinjene konverteres til en depotformulering av et sterkt og lengevirkende opioid. Et tilleggsmoment i den sammenheng er at de som bruker høye doser tramadol eller kombinerer tramadol med enkelte andre medikamenter, har risiko for å utvikle serotonergt syndrom.

At forekomsten av opioidutlevering øker med økende alder, stemmer godt overens med at prevalensen av smertefulle tilstander også er økt hos eldre (1, 2). Opioider kan ha god effekt hos eldre, men bivirkninger som falltendens og nedsatt kognitiv funksjon gjør at effekt og bivirkninger må evalueres nøye.

Av dem som får refundert opioider på blåresept, er det fire ganger så mange som hovedsakelig får lengevirkende opioider enn antallet som hovedsakelig får kortvirkende. Dette tyder på at retningslinjene overveiende blir forsøkt fulgt på dette punktet. Derimot er det bekymringsverdig og tydelig i strid med retningslinjene at det er > 30 % som komedisinerer med benzodiazepiner og > 50 % som komedisinerer med andre opioider utenfor refusjonsordningen.

I den generelle befolkningen mottar omtrent 10 % opioider i løpet av et år, i hovedsak i små mengder (9) og trolig på grunn av akutte smerter. Man ville forvente at det også blant dem som bruker opioider fast opptrer akutte tilstander med indikasjon for kortvarig økning i opioiddosen. Imidlertid tyder den svært høye andelen pasienter som i løpet av året mottar opioider både med og uten refusjon på at mange som får lengevirkende opioider med refusjon, bruker et kortvirkende preparat i tillegg, uten at dette skyldes akutte skader eller liknende. Det er advart mot slik bruk i retningslinjene, den kan indikere fare for utvikling av eller etablert problematisk opioidbruk. Prevalensen av komedisinering med andre vanedannende legemidler er særlig høy i gruppen som får refundert større mengder av både kort- og lengevirkende opioider, og man kan anta at både forekomsten av og risikoen for å utvikle problematisk opioidbruk derfor er høyere her enn blant de øvrige pasientene i studiepopulasjonen.

Styrken ved studier basert på Reseptregisteret er at datamaterialet omfatter alle resepter som er ekspedert i Norge i studieperioden og at man har data på individnivå som ikke er basert på egenrapportering. Svakheten med slike studier er at man ikke kan vite når eller om medikamentet blir brukt av mottakeren. En annen ulempe er at man heller ikke har tilgang til individuelle data for medikamentbruk i sykehus og sykehjem. Særlig for eldre og kronisk syke blir det derfor en underestimering av både medikamentbruk og medikamentdoser.

En svakhet med denne studien er at man ikke kjenner til om de som i løpet av studieperioden har fått utlevert ulike opioider og opioidformuleringer, bruker de ulike preparatene samtidig, om de har gjennomført et bytte av behandling eller om de veksler mellom behandlinger. Rekkefølgen reseptene er ekspedert i, gjenspeiler ikke nødvendigvis den rekkefølgen medikamentene er brukt i.

Konklusjon

Denne studien viser at pasienter som får analgetika med refusjon på indikasjonen kronisk, ikke-malign smerte, i hovedsak får ikke-opioide analgetika. Siden antallet som mottar refusjon etter blåreseptordningen er lavt sammenliknet med den store andelen av befolkningen som har kronisk ikke-malign smerte, er det grunn til å anta at mange pasienter selv bærer kostnadene knyttet til bruk av smertestillende legemidler. Pasienter med god indikasjon for fast bruk av både ikke-opioide analgetika og opioider bør i tråd med regelverket få disse legemidlene innenfor blåreseptordningen.

Hos dem som ikke oppfyller kravene til refusjon, vil det i mange tilfeller være riktig å avslutte langvarig behandling med opioider. Kombinasjonsbruk av ulike opioider/formuleringer og/eller samtidig bruk av benzodiazepiner er hyppig forekommende og i strid med retningslinjene. Dette innebærer trolig økt risiko for problematisk opioidbruk.