«Vond rygg» er en lidelse som fortsatt «rammer flest og koster mest» (1), og en tredel av befolkningen angir å ha hatt vondt i ryggen i løpet av de to siste ukene (2). Ryggplager svarer for 11 % av sykefraværet og ligger bak 9 % av uføretrygdingen (3) og er blitt betegnet som den mest kostbare ikke-dødelige enkeltlidelse i Norge (1).
Fra å være betraktet som en lidelse som krever ro og hvile oppfattes nå akutt vondt i ryggen å være normalt selvtilhelende innen få uker, og opprettholdelse av vanlig aktivitet anbefales (4). Ingen aktiv behandling er vist å påvirke det naturlige forløpet for akutte uspesifikke ryggplager (5, 6), mens trening kombinert med kognitiv tilnærming anbefales for langvarige ryggsmerter (7).
I 2001 gjennomførte vi en kartleggingsstudie blant allmennleger i Aust-Agder. Vi beskrev hvordan ryggpasienten ble utredet og behandlet av allmennlegen (8). Nasjonale retningslinjer for diagnostikk og behandling av ryggplager ble utgitt i 2002 og oppdatert i 2007 (9, 7). I perioden 2002 – 05 var Aust-Agder ett av to intervensjonsfylker i mediekampanjen for gode holdninger til ryggplager, Aktiv Rygg (2). Vi har nå gjennomført en ny kartlegging blant fastlegene i dette fylket. Formålet med denne studien var å se i hvilken grad legene i Aust-Agder hadde endret praksis etter ti år med søkelys på pasientgruppen med «vond rygg».
Materiale og metode
Fremgangsmåte og kartleggingsverktøy var de samme som i 2001 (8). Fra Legeforeningens adresseregister fikk vi navn og adresse på alle fastleger i Aust-Agder. Disse fikk i januar 2011 brev med informasjon om studien samt 25 pasientregistreringsskjemaer. Slike skjemaer ble også sendt til legevakten i Arendal. Legene ble bedt om å registrere fortløpende alle pasienter som oppsøkte legen med ryggplager som hovedgrunn i perioden 24. januar – 6. februar. Hver pasient skulle registreres anonymt på eget skjema. Regional etisk komité Vest vurderte at prosjektet ikke trengte godkjennelse.
Registreringsskjemaet besto av spørsmål om bakgrunnsopplysninger, opplysninger om rygglidelsen og eventuell komorbiditet samt tiltak som ble foreslått/iverksatt etter konsultasjonen. Etter endt registreringsperiode skulle alle skjemaene returneres i ferdigfrankert konvolutt.
Registreringsskjemaene ble mottatt og bearbeidet for statistisk analyse ved Uni helse, enhet for Stress, helse og rehabilitering i Bergen. I analysen er det benyttet SPSS versjon 18.
Resultater
Av 103 inviterte leger var fem ikke praktiserende i Aust-Agder, tre var pensjonister, to var i permisjon, en var syk, og fem avslo uten å oppgi noen spesiell grunn. Av de 87 mulige respondentene var det 46 (52,9 %) som svarte. Fire av disse hadde ikke hatt noen ryggpasienter i den aktuelle perioden, mens de 42 gjenværende fastlegene hadde hatt 1 – 11 ryggpasienter hver (gjennomsnittlig 3,5 (SD 2,56)). Samlet hadde de 46 fastlegene hatt totalt 5 822 pasienter i studieperioden, og av disse var det 161 ryggpasienter (2,8 %). I materialet inngår også seks pasienter fra legevakten, slik at totalt antall pasienter er 167.
Bare 19 av legene (41,3 %) hadde fast samarbeid med fysioterapeut, og fem (10,9 %) samarbeidet med kiropraktor. I 2001 var disse tallene henholdsvis 35 (72,9 %) og 17 (35,4 %). Hos 88 av fastlegenes ryggpasienter (52,7 %) hadde ryggplagene vart i over 12 uker.
I alt 62 pasienter (37,1 %) hadde tilleggsplager. Nedstemthet/depresjon ble rapportert hos 35 (21,0 %), tretthet hos 22 (13,2 %) og nakkeplager hos 21 (12,6 %), mens 14 (8,4 %) anga samtidig irritabel tykktarm. For tre av pasientene ble alle fire tilleggsplager oppført, mens fem pasienter hadde tre tilleggsplager. Det var ingen åpenbar sammenheng mellom forekomsten av slik komorbiditet og varighet av ryggsmertene.
Av de 79 med akutte ryggplager (< 12 uker) ble 35 (44,3 %) henvist til bildediagnostikk. Denne andelen var 23,2 % i 2001. Av disse ble 23 (29,1 %) henvist til MR-undersøkelse i 2011, ingen i 2001. Frekvensen av henvisning til spesialisthelsetjenesten og andelen som fikk medikamentell behandling var uendret fra tidligere, men færre ble anbefalt behandling hos fysioterapeut og kiropraktor i 2011 enn i 2001 (tab 1). Det var også litt færre pasienter som ble sykmeldt i 2011 enn i 2001, men flere uten sykepengerettigheter (tab 1).
|
Tabell 1 Undersøkelse, utredning, behandling og sykemelding for pasientene i 2001 og 2011
|
|
2001
|
|
2011
|
|
Antall
|
(%)
|
|
Antall
|
(%)
|
|
Pasienter som ble klinisk undersøkt
|
177
|
(80,8)
|
|
120
|
(71,9)
|
|
Pasienter henvist til bildediagnostikk
|
88
|
(40,0)
|
|
65
|
(38,9)
|
|
Røntgen LS-columna
|
59
|
(26,9)
|
|
11
|
(6,6)
|
|
Røntgen bekken
|
12
|
(5,5)
|
|
1
|
(0,6)
|
|
CT LS-columna
|
50
|
(22,8)
|
|
8
|
(4,8)
|
|
MR LS-columna
|
2
|
(0,9)
|
|
46
|
(27,5)
|
|
Pasienter henvist til annenlinjetjenesten
|
67
|
(31,5)
|
|
50
|
(30,9)
|
|
Til fysioterapeut
|
70
|
(32,0)
|
|
39
|
(24,8)
|
|
Til kiropraktor
|
24
|
(10,9)
|
|
5
|
(3,3)
|
|
Pasienter som fikk forskrevet medikamenter
|
173
|
(78,6)
|
|
130
|
(77,8)
|
|
Antiflogistikum
|
114
|
(51,8)
|
|
90
|
(53,9)
|
|
Lette analgetika
|
49
|
(22,3)
|
|
59
|
(35,3)
|
|
Moderat sterke analgetika
|
59
|
(26,8)
|
|
48
|
(28,7)
|
|
Sterke analgetika
|
4
|
(1,8)
|
|
5
|
(3,0)
|
|
Hypnotikum
|
5
|
(2,3)
|
|
5
|
(3,0)
|
|
Nevroleptikum
|
5
|
(2,3)
|
|
6
|
(3,6)
|
|
Annet
|
21
|
(9,5)
|
|
9
|
(5,4)
|
|
Pasienter som ble sykmeldt
|
135
|
(62,2)
|
|
84
|
(51,5)
|
|
Uføretrygdede pasienter
|
12
|
(7,5)
|
|
14
|
(11,3)
|
|
Pasienter uten sykepengerettigheter
|
20
|
(12,4)
|
|
22
|
(17,7)
|
Diskusjon
Studien indikerer at fastlegene i 2011 i hovedsak behandlet sine ryggpasienter på samme måte som fastlegene i 2001 gjorde. Pasientene ble like ofte henvist til bildediagnostikk, men MR-undersøkelse var blitt førstevalget, også ved akutte ryggsmerter. Det ser ut til at legene behandlet ryggpasientene med lettere analgetika enn før, i tråd med retningslinjene. De henviste i mindre grad til fysioterapeut og kiropraktor, og færre oppga å ha fast samarbeid med disse yrkesgruppene.
De kliniske retningslinjene og den generelle samfunnsdebatten om «vond rygg» har de siste årene særlig satt søkelys på et antatt overforbruk av bildediagnostikk og sykmelding (10). I retningslinjene anbefales MR-undersøkelse for «vedvarende smerter uten tegn til bedring utover 4 – 6 uker» (7). Tidsrammen 4 – 6 uker er gitt fordi dette er det tidsforløpet hvor en uspesifikk ryggplage normalt tilheles spontant (11). Henvisning til MR-undersøkelse i akuttstadiet kan være i tråd med retningslinjene hvis det ikke er noen tegn til bedring hos pasienten. Vi så imidlertid ingen signifikante forskjeller i funksjon eller smertenivå i 2011 sammenliknet med 2001 (ikke vist i resultatdel). Foruten å være unødig bruk av ressurser er henvisning til bildediagnostikk vist å være direkte sykdomsforlengende (12) og oftest uten innvirkning på behandlingen (13, 14).
Over halvparten av fastlegenes ryggpasienter var kronikere med langt sykdomsforløp, og en tredel hadde tilleggsplager. Det er tidligere rapportert at ryggpasienter som oppsøker allmennlege i større grad har komorbiditet og funksjonsnedsettelse enn andre behandleres ryggpasienter (15, 16). Særlig er depresjon vanlig forekommende (17).
De kliniske retningslinjene legger også vekt på at pasienter med «vond rygg» skal opprettholde normal aktivitet og anbefaler rask tilbakevending til arbeidet. Både andelen pasienter som allerede var sykmeldt og andelen pasienter som ble sykmeldt første gang var gått ned i 2011 sammenliknet med i 2001. I Norge har det de siste 10 – 15 år vært en nedgang i antall tilfeller der «vond rygg» har vært årsak til sykefravær (3).
Bare 53 % av legene besvarte henvendelsen. Vi vet derfor ikke hvor representative disse svarene er for fastlegene i Aust-Agder og i landet som helhet. Vi vet heller ikke hvor stor andel av dem som svarte i 2011 også besvarte spørsmålene i 2001, og kan ikke sammenlikne den enkelte leges svar på de to tidspunktene. Funnene er imidlertid i tråd med norsk og internasjonal litteratur på de fleste områder, og bør derfor kunne antas å være valide.
Konklusjon
Fastlegene i dette utvalget behandlet sine ryggpasienter omtrent på samme måte som legene gjorde ti år tidligere. De største forskjellene er at MR-undersøkelse synes å ha erstattet skjelettrøntgen ved rekvirering av bildediagnostikk og at legene i mindre grad enn før oppgir å ha et fast samarbeid med fysioterapeuter og kiropraktorer. Det ble oppgitt at omtrent en tredel av legenes ryggpasienter hadde ledsagende komorbiditet.
